周圍神經(jīng)損傷較多，下面簡(jiǎn)要介紹比較常見(jiàn)的十余種損傷和病變的病因、表現(xiàn)和康復(fù)治療。
一、上肢神經(jīng)損傷  

（一）臂叢神經(jīng)損傷 
    1.臂叢的組成    臂叢由C_{5，6，7，8}和T₁神經(jīng)根組成。分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。在根、干、束部有神經(jīng)分支發(fā)出，這些分支對(duì)臂叢損傷的定位診斷有重要意義，如圖25-2。C₅神經(jīng)根主要形成腋神經(jīng)，支配三角肌；C₆神經(jīng)根主要形成肌皮神經(jīng)，支配肱二頭肌；C₇神經(jīng)根主要形成橈神經(jīng)，支配上肢伸肌群；C₈神經(jīng)根主要形成正中神經(jīng)，支配指屈肌群；T₁神經(jīng)根主要形成尺神經(jīng)，支配手內(nèi)部肌群。

    2.病因   臂叢神經(jīng)損傷并不少見(jiàn)，上肢的過(guò)度牽拉、鎖骨和第一肋骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨上窩外傷、刀刺傷、頸部手術(shù)等，均可引起臂叢神經(jīng)的全部或部分損傷。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，臂叢損傷的主要病因依次為牽拉傷、壓砸傷、切割傷、醫(yī)源性損傷（產(chǎn)傷、手術(shù)傷、藥物性損傷）、火器傷、放射性損傷等。

    3.損傷的類型和表現(xiàn)    根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。

    ⑴神經(jīng)根損傷：可分為上臂叢神經(jīng)損傷和下臂叢神經(jīng)損傷。①上臂叢神經(jīng)損傷（C_5-7），包括腋、肌皮、肩胛上下神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹。主要表現(xiàn)為肩不能上舉，肘不能屈曲而能伸，屈腕力減弱，上肢伸面感覺(jué)大部分缺失。三角肌和肱二頭肌萎縮明顯，前臂旋前亦有障礙，手指活動(dòng)尚正常。②下臂叢神經(jīng)損傷（C₈T₁），包括前臂及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹。表現(xiàn)為手功能喪失或嚴(yán)重障礙，肩肘腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好。常出現(xiàn)患側(cè)Horner征。檢查時(shí)，可見(jiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，尤以骨間肌為甚，有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺側(cè)感覺(jué)缺失。

    ⑵神經(jīng)干損傷：可分為神經(jīng)上干（C_5，6）、中干（C₇）、和下干（C₈T₁）損傷。①上干損傷出現(xiàn)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹，臨床表現(xiàn)與上臂叢損失相似。②中干獨(dú)立損傷在臨床上少見(jiàn)，除了短期內(nèi)伸肌群肌力有影響外，無(wú)明顯的臨床癥狀和體征。③下干損傷出現(xiàn)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、上臂和前臂內(nèi)側(cè)皮伸肌麻痹，表現(xiàn)與下臂叢損傷相似，即手功能全部喪失。

    ⑶神經(jīng)束損傷：神經(jīng)束損傷后所產(chǎn)生的癥狀體征十分規(guī)則，根據(jù)臂叢結(jié)構(gòu)就可明確診斷。①外側(cè)束損傷，出現(xiàn)肌皮、正中神經(jīng)外側(cè)根、胸前神經(jīng)麻痹。②內(nèi)側(cè)束損傷，出現(xiàn)尺、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。③后束損傷，肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹。

    ⑷全臂叢神經(jīng)損傷：全臂叢損傷的后果嚴(yán)重，在損傷早期，整個(gè)上肢呈弛緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。由于斜方肌功能存在，有聳肩運(yùn)動(dòng)。上肢感覺(jué)除了臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失。肢體遠(yuǎn)端腫脹，并出現(xiàn)Horner綜合征。

    4.診斷和康復(fù)評(píng)定    可按以下步驟進(jìn)行：①首先確定有無(wú)臂叢損傷；②進(jìn)一步區(qū)分根、干、束、支的損傷；③對(duì)根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因?yàn)楣?jié)前損傷表明預(yù)后不良，無(wú)自發(fā)恢復(fù)的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方肌）萎縮、聳肩受阻，提示上干節(jié)前損傷。若出現(xiàn)Horner征，提示下干節(jié)前損傷。肌電圖和體感誘發(fā)電位有利于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別；④確定損傷的范圍和程度；⑤功能狀況評(píng)定。 

    在采集病史、詳細(xì)體檢、明確診斷、全面評(píng)定之后，制訂一份完整的康復(fù)方案并不難，但應(yīng)考慮到由于臂叢損傷常可伴有頭部創(chuàng)傷、脊椎或肢體骨折，也常伴有血管或其他神經(jīng)損傷，不應(yīng)忽視這些伴隨損傷。對(duì)于較復(fù)雜的損傷，有時(shí)診斷有困難、或病情經(jīng)常變化，康復(fù)計(jì)劃也應(yīng)及時(shí)隨之改變。

    5.康復(fù)治療  由于臂叢神經(jīng)的組成復(fù)雜、分支多、行程長(zhǎng)，損傷后的功能障礙嚴(yán)重，康復(fù)治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱苦的工作。 
    （1）減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生：可采用脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等物理治療；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（NGF、bFGF、神經(jīng)節(jié)苷酯）、維生素、改善微循環(huán)等藥物治療。

    （2）止痛治療：TENS、HVPC、干擾電療、電針、超聲波、半導(dǎo)體激光等物理治療，臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉也可選用。對(duì)某些頑固性疼痛需行脊髓電刺激療法或手術(shù)治療。

    （3）感覺(jué)重建：對(duì)感覺(jué)喪失尤其是手的感覺(jué)喪失，需進(jìn)行感覺(jué)重建訓(xùn)練，如有感覺(jué)過(guò)敏，則應(yīng)進(jìn)行脫敏治療。二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會(huì)不同的感覺(jué)，逐漸恢復(fù)分辨能力。

    （4）增強(qiáng)肌力：肌力在3級(jí)以下時(shí)，可用神經(jīng)肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)減慢肌肉萎縮，增加肌力。肌力達(dá)3級(jí)以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗阻練習(xí)。如患肢功能不能恢復(fù)，應(yīng)訓(xùn)練健肢代償，或在行肌腱移位術(shù)、肌腱重建術(shù)后用功能性電刺激治療。

    （5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬：按摩患肢各肌群，被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)；超聲波、溫?zé)嶂委煛⒅蓄l電療等物理治療能消炎消腫，松解粘連；使用矯形器預(yù)防或矯正畸形，對(duì)上臂叢損傷，采用外展支架保護(hù)患肢，對(duì)下臂叢損傷，用腕手夾板使腕關(guān)節(jié)保持在功能位。如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、被動(dòng)牽拉、理療等治療。

    （6）治療腫脹：臂叢損傷后肌肉失去了運(yùn)動(dòng)功能，也失去了對(duì)上肢靜脈的擠壓回流作用，特別是當(dāng)肢體處于下垂位、關(guān)節(jié)屈曲攣縮、腋部有疤痕攣縮時(shí)，易發(fā)生腫脹。治療可采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，按摩，順序充氣循環(huán)治療，低中頻電療、高頻透熱、磁療等，注意懸吊時(shí)間不能太長(zhǎng)，否則因上肢缺少活動(dòng)而加重水腫，每天應(yīng)多次取下懸吊帶進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。對(duì)腋部疤痕攣縮可用音頻電療、超聲波、熱療，或手術(shù)切除。

    （7）心理治療：由于臂叢損傷后，一側(cè)肢體喪失了大部分功能，不僅嚴(yán)重影響勞動(dòng)工作，病人的日常生活自理也十分困難，加上恢復(fù)慢，病程長(zhǎng)，因此病人是極其痛苦的。應(yīng)該同情病人的處境，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，樹(shù)立信心。

    （8）作業(yè)治療和職業(yè)治療：對(duì)嚴(yán)重的臂叢損傷病人，也是不可缺少的康復(fù)治療項(xiàng)目。

    6.手術(shù)治療  若保守治療3個(gè)1月而無(wú)效，可考慮手術(shù)治療，常見(jiàn)的手術(shù)有臂叢探查術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)。

 

（二）腋神經(jīng)（C_5，6）損傷 
    1. 病因  腋神經(jīng)為臂叢后束的分支，支配小圓肌、三角肌及三角肌表面的皮膚（圖25-3）。由于走行時(shí)緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。此外，手術(shù)誤傷、使用腋杖不當(dāng)、大重量腰椎牽引時(shí)的腋下固定帶也可損傷腋神經(jīng)。

    2.臨床表現(xiàn)  腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn)上肢外展困難、外旋無(wú)力，三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形，三角肌區(qū)皮膚感覺(jué)障礙。

    3.康復(fù)治療  綜合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)、抗阻外展運(yùn)動(dòng)等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進(jìn)神經(jīng)再生，增加肌力，促進(jìn)肩部感覺(jué)恢復(fù)。治療時(shí)要注意預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋攣縮。為防止肱骨頭下方脫位，可用肩吊帶。

 

（三）肌皮神經(jīng)（C_5，6）損傷 
    1.病因  肌皮神經(jīng)是臂叢外側(cè)束的終末支，支配喙肱肌、肱二頭肌、肱肌和前臂外側(cè)皮膚（見(jiàn)圖25-3）。肌皮神經(jīng)是上肢重要的神經(jīng)，單獨(dú)的損傷很少見(jiàn)。在肩、腋部的切割傷及撕脫傷可累及肌皮神經(jīng)，但同時(shí)常伴有血管和其他的神經(jīng)損傷。

    2.臨床表現(xiàn)  肌皮神經(jīng)損傷后出現(xiàn)屈肘困難，肱二頭肌腱反射消失，前臂外側(cè)感覺(jué)減退。注意在肌肉發(fā)達(dá)的病人中，肱橈肌可代償為屈肘肌，屈肘動(dòng)作仍可存在。

    3.康復(fù)治療  肌皮神經(jīng)損傷后的最大康復(fù)問(wèn)題是肱二頭肌癱瘓，對(duì)日常生活和工作的影響較大，因此治療重點(diǎn)應(yīng)放在恢復(fù)肱二頭肌的功能上。該肌肉表淺，病人能看到其收縮活動(dòng)，肌力鍛煉的方法也較簡(jiǎn)單，病人易掌握。早期肌力在3級(jí)以下時(shí)，可利用滑板或在平滑的桌面上灑上滑石粉進(jìn)行減重屈肘訓(xùn)練。肌力達(dá)3級(jí)以上時(shí)，進(jìn)行抗阻練習(xí)，啞鈴、沙袋、彈簧拉力器、甚至家庭日用品如水桶均可利用。要注意防止肘關(guān)節(jié)伸展攣縮，可應(yīng)用屈肘吊帶。酌情應(yīng)用物理治療和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。如果肱二頭肌恢復(fù)差、恢復(fù)慢，可以訓(xùn)練橈神經(jīng)支配的肱橈肌，代償屈肘功能。

 

（四）橈神經(jīng)（C_5-8，T₁）損傷 
    1.病因  臂叢后束分出腋神經(jīng)后，即向下延續(xù)為橈神經(jīng)。在大圓肌平面分出肌支支配肱三頭肌和肘肌，然后主干進(jìn)入肱骨的橈神經(jīng)溝。在肘關(guān)節(jié)上方發(fā)出分支到肱橈肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌，在肱骨外上髁平面分為深支和淺支繼續(xù)下行，支配前臂背側(cè)肌群，如圖25-4。

    在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。

    2.臨床表現(xiàn)  橈神經(jīng)損傷后，臨床上出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺(jué)障礙。由肱骨干骨折或骨痂壓迫所致的損傷一般均無(wú)肱三頭肌麻痹。橈骨小頭脫位可引起橈神經(jīng)深支損傷，各伸指肌癱瘓，但橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌的功能存在，故無(wú)垂腕畸形，亦無(wú)虎口背側(cè)皮膚感覺(jué)喪失。

    3.康復(fù)治療  橈神經(jīng)損傷后感覺(jué)障礙不明顯，但運(yùn)動(dòng)障礙很嚴(yán)重。康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮。如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，則可進(jìn)行被動(dòng)牽伸、按摩、超聲波治療、中頻電療、溫?zé)嶂委煹取Ｉ焱笊熘讣〉腻憻挿椒ㄝ^簡(jiǎn)單，應(yīng)鼓勵(lì)病人回家后繼續(xù)鍛煉。

 

（五）正中神經(jīng)（C_6-8，T₁）損傷 
    1.病因  正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。支配的肌肉見(jiàn)圖25-5。

    肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位可引起正中神經(jīng)擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經(jīng)比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月?tīng)罟敲撐灰部蓳p傷正中神經(jīng)。   

    2.臨床表現(xiàn)  正中神經(jīng)在前臂上部損傷后，橈側(cè)屈腕肌、屈拇指中指食指肌肉功能喪失，大魚(yú)際肌萎縮，出現(xiàn)“猿手”畸形，拇指不能對(duì)掌和外展，橈側(cè)三個(gè)半手指感覺(jué)障礙。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對(duì)掌功能障礙。

    3.康復(fù)治療  要注意應(yīng)用支具使受累關(guān)節(jié)處于功能位。由于正中神經(jīng)損傷后不僅影響屈拇屈指及對(duì)掌功能，而且實(shí)體感喪失對(duì)手的功能有很大影響，因此恢復(fù)感覺(jué)功能是很重要的任務(wù)。對(duì)于感覺(jué)減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地的物體，如絨布、硬幣、鑰匙等日常用品，先在直視下，然后在閉眼時(shí)練習(xí)，使病人逐漸能辨認(rèn)不同的物體。對(duì)感覺(jué)過(guò)敏，需采用脫敏治療，即要教育病人多使用敏感區(qū)，對(duì)敏感區(qū)自我按摩，用不同材料的物品刺激敏感區(qū)等。教育病人保護(hù)感覺(jué)障礙區(qū)，不要用患手去觸摸危險(xiǎn)的物體，防止發(fā)生燙傷、刺傷、壓迫潰瘍。當(dāng)手指肌力恢復(fù)到3級(jí)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)病人多做手的精細(xì)動(dòng)作練習(xí)和ADL練習(xí)。

 

（六）尺神經(jīng)（C_8，T₁）損傷 
    1.病因  尺神經(jīng)來(lái)自臂叢內(nèi)側(cè)束。主要支配前臂和手掌尺側(cè)的肌群及尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺(jué)（圖25-6）。 尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見(jiàn)的損傷原因。

    2.臨床表現(xiàn)  尺神經(jīng)損傷后，尺側(cè)腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚(yú)際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)消失。

    3.康復(fù)治療  應(yīng)防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形，可使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45°。亦可配戴彈簧手夾板，使蚓狀肌處于良好位置，屈曲的手指處于伸展位。訓(xùn)練手指分開(kāi)、并攏和伸展運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練用手指夾物體，先夾較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作，如第四、五指與拇指的對(duì)掌抓捏動(dòng)作、球狀抓握、圓柱狀抓握與放松。

    尺神經(jīng)損傷后的感覺(jué)障礙也是一個(gè)主要康復(fù)問(wèn)題，與正中神經(jīng)損傷一樣，往往很難完全恢復(fù)原來(lái)的感覺(jué)。應(yīng)進(jìn)行感覺(jué)重建訓(xùn)練或感覺(jué)過(guò)敏的脫敏治療，應(yīng)教育病人保護(hù)第四、五指的感覺(jué)障礙區(qū)。