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癌癥疼痛治療和研究進展

來源： 腫瘤治療小組 作者：新特治療中心腫瘤科 發(fā)布時間：2007-6-12 10:04:00
    癌癥目前仍是人類疾病致死的主要病因，在所有癌癥患者中，他們都伴有不同程度的并發(fā)癥，而癌痛則是癌瘤患難者一個常見的、主要的、令人恐懼的并發(fā)癥，其特點是疼痛時間長及持續(xù)性加重；癌痛一方面使患者活動受限，食欲下降，影響睡眠，使已衰弱的患者更加衰弱，另一方面，疼痛在心理上也會加重患者的負擔，使他們失去希望，而慢性疼痛對那些病情穩(wěn)定的患者來說，也將影響其生活質(zhì)量和工作質(zhì)量。
     在接受抗癌治療的病人中，50%的患者感到有疼痛，其中70%以疼痛為主要癥狀，在癌痛患者中，50%有中等至劇烈程度的疼痛，30%的患者有劇烈以致難以忍受的疼痛�？刂瓢┌Y疼痛是抗癌治療的重要目的之一，隨著醫(yī)學的進步，解決癌痛問題有了可能性，止痛藥物治療是其主要途徑，使用得當可使90%以上的病人的疼痛得以緩解。我國擁有中醫(yī)學偉大寶庫之獨特優(yōu)勢，發(fā)掘之并與西醫(yī)相結合，疼痛緩解率也獲得了令人滿意的成果。
 
一：癌癥疼痛的病因及機理：
 1：病因：是由于癌瘤引發(fā)了一
系列神經(jīng)生理和神經(jīng)病理病化導致疼痛，早期一般不明顯，中晚期由于腫瘤局部浸潤，抗散或轉(zhuǎn)移或骨膜受累，或瘤體機械性壓迫從而累及血管、淋巴管及內(nèi)臟等，造成局部血液循環(huán)障礙而發(fā)生癌痛。
    此外，疼痛不僅是軀體受到有害刺激的結果，而且患者的精神、心理狀態(tài)和社會、經(jīng)濟因素也可加重患者的疼痛程度。有時藥物、手術或放療本來可以使患者肉體上的疼痛得到緩解，卻因精神狀態(tài)不佳而得不到滿意的效果，因此，當患者疼痛難以解決時，解除心理社會干擾因素是使患者擺脫痛苦的一種重要手段。
 
     疼痛是由痛覺感受器、傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。疼痛感受器通過傳入神經(jīng)纖維，以外周傳導到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，傳入神經(jīng)纖維進入脊髓的背角并釋放神經(jīng)遞質(zhì)（如P物質(zhì)）傳入神經(jīng)通過這些遞質(zhì)與接收神經(jīng)元結合后通過脊丘束纖維進一步將疼痛信息傳到丘腦，最后再傳到大腦軀體感覺皮層及邊緣系統(tǒng)。此時患者才感受到疼痛。
在大腦皮層感受到疼痛之前的任何環(huán)節(jié)阻斷其傳導就可達到止痛目的。藥物及非藥物治療可在許多部位阻斷痛覺傳入。
 
二：疼痛的分類：
     疼痛根據(jù)其發(fā)生情況和延續(xù)時間分為急性痛和慢性痛，根據(jù)疼痛的生理機制可分為軀體痛、內(nèi)臟痛和神經(jīng)痛。
（一）：急性痛和慢性痛：
1：急性痛：特征是有一明確的開始時間，持續(xù)時間較短，常規(guī)止痛方法可控制。
2：慢性痛：疼痛持續(xù)3個月以上，常因心理因素使病情復雜化，臨床上控制難。
（二）：軀體痛、內(nèi)臟痛和神經(jīng)痛：
1：軀體痛：部位明確，可為急性或慢性，表現(xiàn)為刺痛、酸痛，如骨轉(zhuǎn)移和手術后疼痛。
2：內(nèi)臟痛：胸腹臟器受癌腫浸潤、壓迫或牽引所致，部位不明，程擠壓痛、脹痛、牽引痛。
3：神經(jīng)痛：癌腫浸潤或治療所致的神經(jīng)未梢或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所致，表現(xiàn)為燒灼痛、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛，往往伴有感覺或運動功能喪失。
（三）：常見癌痛綜合征：
1：直接與癌癥有關的疼痛綜合征：
（1）：骨骼的癌性浸潤：如顱底綜合征、椎體綜合征、骶骨綜合征。
（2）：腫瘤浸潤神經(jīng)：如浸潤外周神經(jīng)、浸潤神經(jīng)叢、浸潤神經(jīng)根、浸潤脊髓等。
2：與癌癥治療有關的疼痛：如術后綜合征，化療后綜合征，放療后綜合征等。
3：與癌癥和癌癥治療無關的疼痛：如骨關節(jié)炎、褥瘡、各種炎性疾病。
 
三：癌癥疼痛的評估：
     癌癥疼痛的評估是癌癥疼痛控制的關鍵。疼痛的評估應常規(guī)括病史、疼痛的性質(zhì)、部位及分布范圍，是持續(xù)性還是間歇性、以及疼痛加劇或緩解的有關因素，身體及心理狀況和其他伴隨癥狀，如運動無力、感覺障礙、活動能力及臟器功能失調(diào)等。
根據(jù)主訴疼痛層度分級法：
0度：無痛
I度（輕度）：可耐受，不影響睡眠，可正常生活。
II度（中度）：疼痛明顯，睡眠受干擾，需用一般性止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥。
III度（重度）：疼痛劇烈，伴自主神經(jīng)功能紊亂，嚴重影響睡眠，需用麻醉性藥物。
 
四：癌痛的治療：
     通過系統(tǒng)的、正確的治療，90%以上的癌痛可以得到良好的控制；在方法的選擇中，藥物治療是首選的方法，因為癌癥疼痛是一種伴隨終生的慢性疼痛，創(chuàng)傷性治療手段不是最適宜的，除非藥物不能控時，才予以選用，
（一）：癌痛治療目的：
1：應用抗癌瘤方法完全消除癌瘤。
2：去除癌瘤以外的疼痛。
3：以上兩項聯(lián)合應用。
（二）：癌痛治療的方法：
1：中醫(yī)藥內(nèi)服和外用法（包括扶正祛邪、活血祛瘀、理氣止痛、疏肝解郁等）
2：西藥：（非阿片類、弱阿片、強阿片類、輔助用藥）
3：中西醫(yī)內(nèi)服外用聯(lián)合用藥。
4：神經(jīng)阻滯。
5：神經(jīng)外科手術。
6：神經(jīng)及社會學方法。
（三）：癌癥止痛藥物使用過程中的兩概念、三階段、和兩原則：
第一概念：按階梯用藥：在選擇止痛藥物過程中，應由弱到強，逐漸增加。
第二概念：按時用藥：用藥應有規(guī)律地按時給予，而不是等患者要求時才給。
第一階段（輕度疼痛）：非鴉片類藥±輔助藥。
第二階段（中重度疼痛）：弱鴉片類藥+非鴉片類藥±輔助藥物。
第三階段（劇烈疼痛）：強鴉片類藥±非鴉片類藥±輔助藥物
第一原則：爭取口服用藥：可避免注射帶來的不適，又可提高患者的獨立性。
第二原則：藥物劑量個體化：不同個體對麻醉藥物差異很大，個體化給藥能減小副作用。
 
     在針對病因施以不同止痛措施時，要注意某些特殊性況，如癌痛伴嚴重焦慮和憂郁，可適當?shù)丶佑镁袼幬�，否則難以止痛；由骨轉(zhuǎn)移和腫瘤局部壓迫所致癌痛應考慮配合放療；神經(jīng)或脊柱損傷所致之淺表性灼痛稱為傳入神經(jīng)阻滯痛，一般止痛藥通常無效，給予抗憂郁藥常可獲得較滿意效果；而此種病人伴有間斷性針刺樣痛或槍擊樣痛，給抗癲癇藥有效，若具有前兩種疼痛感并伴有麻木時，可用抗癲癇和抗憂郁藥的同時，應結合中醫(yī)內(nèi)服藥和外用藥（如阿魏化痞膏、博生癌寧、貼之消、蟾烏巴布膏等）；對骨轉(zhuǎn)移的疼痛常較劇烈，配合小劑量阿司匹林可增強阿片類藥物的止痛效果，或應用雙磷酸鹽類藥物（如固令、德維、阿可達、艾本、邦羅力或唑來膦酸如擇泰、天晴依泰、艾瑞寧、艾朗、卓萊、健潤等）。
 
常見癌癥疼痛藥物類別表：
類別
代表藥物
作用
特點
不良
反應
非阿片類
阿司匹林、布洛芬、撲熱息痛、戴芬
適用輕度疼痛
胃腸反應、頭痛、頭暈
阿片
類藥
弱
曲馬多、泰德洛、科洛曲、路蓋克、泰勒寧
用于中重度癌痛，不良反應輕，耐受性強，服用方便，為最常用止痛藥物。
胃腸反應，煩躁不安
強
度冷丁、嗎啡、芬太尼、美散痛、
丁丙諾啡、美施康定
用于劇烈癌痛而弱嗎啡類耐藥或不敏感者。
便秘，呼吸抑制，鎮(zhèn)靜、嗜睡，胃腸反應，精神依賴等
輔助
 
 
用藥
抗驚厥藥
卡馬西平、丙戊酯
有間斷性針刺樣痛或槍擊樣痛輔助用藥，
頭暈嗜睡、乏力、惡心、嘔吐、偶見粒細胞減少
抗焦慮藥
安定、
疼痛伴嚴重焦慮患者作輔助用藥。
口干、嗜睡、頭昏、乏力等，大劑量可有共濟失調(diào)
抗抑郁藥
阿米替林、丙咪嗪
神經(jīng)或脊柱損傷這淺表痛，宜作輔助用藥，
多汗、口干、視物模糊、排尿困難、便秘等
皮質(zhì)類固醇藥
強的松、地塞米松
抗炎、抗過敏、抗休克、免疫抑抑制。
引起糖尿病、消化道潰瘍和類柯興綜合征癥狀
中醫(yī)藥
內(nèi)服藥
天蟾膠囊、華蟾素片，華蟾素軟膠囊、癌痛克、癌痛安或含中藥馬錢子、阿魏、蟾酥、血竭、冰片、田七、麝香等制劑
天蟾膠囊、華蟾素軟膠囊華蟾素片、國藥準字號產(chǎn)品，止痛作用強，不良反應輕，同時有抗癌作用
不明顯
外用藥
阿魏化痞膏、博生癌寧、貼之消、蟾烏巴布膏
透皮消瘤，疏通經(jīng)絡，拔毒止痛，療效持續(xù)而穩(wěn)定
無

 
（四）：癌痛的其他治療方法:
1:放療和化療:
      當癌腫壓迫或浸潤神經(jīng)引起疼痛時,70%-85%的患者可通過放療使疼痛癥狀緩解.若原發(fā)腫瘤對放射線敏感,則療效更佳.特別對骨轉(zhuǎn)移者,可使疼痛大大減輕.
化療是控制癌痛一種必要手段,如果對化療敏感的腫瘤,經(jīng)化療后腫瘤縮小,也可緩解疼痛
 
2:心理學方法:
     盡管純心理因素引起的癌痛不多,但不可否認大部癌痛患者都存在不同程度的心理障礙.心理學方法的主要目的是減少癌痛患者所經(jīng)受的絕望和無助感,增強患者治療信心.通過提供特殊的方法和行為技術以幫助病人控制慢性疼痛.這些技術包括催眠術\轉(zhuǎn)移注意力、放松訓練、生物反饋、精神治療以及行為認識治療。通過這些措施可提高患者應付疼痛的能力和在允許的情況下盡可能保持積極樂觀態(tài)度的能力，又可通過減少肌肉緊張對對致痛損傷的影響而改善患者的痛覺。
 
3：麻醉方法：
   包括5個主要類型：末梢神經(jīng)阻滯、肌肉觸發(fā)點注射、自主神經(jīng)阻斷、梢內(nèi)神經(jīng)阻滯、以及使用一氧化氮等藥物麻醉方法。麻醉劑可以用于暫時的診斷性神經(jīng)阻滯，，如引發(fā)點注射；而酚類、乙醇和冷凍則是用于永久性神經(jīng)阻滯。這些化學藥物產(chǎn)生的主要病理作用是脫髓鞘作用和繼發(fā)神經(jīng)變性，酚產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯作用比乙醇產(chǎn)生的要淺，持續(xù)時間短，局部神經(jīng)冷凍可導致周圍神經(jīng)永久性功能喪失，一般只有在暫時性神經(jīng)阻滯作用失效后，才施行永久性神經(jīng)阻滯。
 
4：神經(jīng)外科方法：
      分兩大類：神經(jīng)外科破壞性方法，即沿疼痛徑路進行手術或放射性破壞；神經(jīng)刺激方法，即將電極定向性地放置以活化抑制疼痛的路徑。在癌痛控制中，神經(jīng)外科方法長期被成功地應用，這些方法對行癌痛比對慢性疼痛更加有效。神經(jīng)外科方法僅適用于軀體痛，而不是神經(jīng)痛，在選擇時應特別慎重，因為每種方法都存在著并發(fā)癥和替在危險，因而在疼痛的中期不宜施行此類方法。

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