【摘要】 目的：評價(jià)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿維A治療重癥銀屑病的臨床療效與安全性。方法：3O例重癥銀屑病患者采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿維A治療，平均療程8周。結(jié)果糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿維A治療紅皮病型銀屑病、泛發(fā)性膿皰型銀屑病、掌跖膿皰病有效率分別為80％、88.2％、100％；且糖皮質(zhì)激素和阿維A治療劑量與副作用有相關(guān)性。結(jié)論：糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿維A治療重癥銀屑病臨床療效顯著，長時(shí)間用于臨床監(jiān)測下服用糖皮質(zhì)激素和阿維A未出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用。

    銀屑病是一種慢性炎癥和過度增生性免疫調(diào)節(jié)性疾病，具有角質(zhì)形成細(xì)胞過度增生、異常分化以及炎癥等特征，并由此產(chǎn)生免疫學(xué)改變。膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病均屬于重型銀屑病，單一用藥治療較困難，且易復(fù)發(fā)。且需要長時(shí)間治療，因此有必要尋找一種安全有效的治療方案。筆者于2006年9月～2008年8月對30例其他藥物治療無效的重癥銀屑病患者采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿維A治療，取得了較好的療效。

    1 資料與方法

    1.1 病例 選30例銀屑病患者均為我院門診和住院患者，其中男性19例，女性11例；年齡18-56歲，平均年齡37歲，病程1個(gè)月-l0年，平均病程約3年，均無其他系統(tǒng)疾患。其中泛發(fā)性膿皰型銀屑病17例，紅皮病型銀屑病l0例，掌趾膿皰型銀屑病3例。所有患者均為：發(fā)病后使用雷公藤多甙、甘利欣、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等藥物治療效果不滿意；無嚴(yán)重肝、腎疾患及脂質(zhì)代謝異常；女性患者無妊娠、可能妊娠或哺乳。

    1.2 治療方法 大劑量糖皮質(zhì)激素(折合強(qiáng)的松60-100mg/d)控制病情，同時(shí)口服阿維A治療劑量為2O-40mg/d，每日分2次在進(jìn)餐時(shí)口服，開始劑量一般20mg/d，調(diào)整至有效劑量后連續(xù)服藥約2-3周，依據(jù)皮損PASI評分和體溫下降程度逐漸減少糖皮質(zhì)激素及阿維A的用量，減至維持量。平均維持劑量強(qiáng)的松為10mg/d，阿維A為l0-20 mg/d，總療程為8周。加用抗生素，保護(hù)胃粘膜藥物，以及補(bǔ)充氯化鉀。對出現(xiàn)膿皰的患者外用紫草油，紅皮病性銀屑病患者在上述治療基礎(chǔ)上給予尿素軟膏。治療過程中如出現(xiàn)眼干燥則給予妥布霉素滴眼液外用，口唇干燥者給予維生素E霜外用，出現(xiàn)皮膚瘙癢的患者加用抗組胺藥，血脂升高者加用降血脂藥。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)PASI評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者治療前、后的癥狀和體征(紅斑、浸潤、鱗屑)進(jìn)行評分，病情嚴(yán)重程度按無、輕、中度、重度、極重度分別計(jì)0-4分。PASI積分下降指數(shù)= (治療前PASI總分-治療后PASI總分)/治療前PASI總分×100％。8周后，根據(jù)PASI積分下降指數(shù)判斷療效：(1)治愈：PASI積分下降指數(shù)≥90％；(2)顯效：PASI積分下降指數(shù)60％-89％；(3)進(jìn)步：PASI積分下降指數(shù)20％～59％；(4)無效：PASI積分下降指數(shù)<20％�？傆行�率=(治愈+顯效例數(shù))/總病例數(shù)×100％。

    1.3.2 對所有患者治療前、治療中每個(gè)月及治療后均稱體重，檢查血、尿常規(guī)、肝、腎功能，甘油三酯、總膽固醇作為安全性評估的依據(jù)。

    1.3.3 不良反應(yīng)的評價(jià) 用藥期間定期隨訪(門診患者每2周1次，住院患者每周1次)，觀察并記錄治療過程中臨床癥狀與體征的變化以及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床療效見表1。

    表 1 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿維A治療重癥銀屑病療效對比
    銀屑病類型      例數(shù)     臨床治愈    顯效    好轉(zhuǎn)    無效    有效率（%）
    紅皮病型        10        5           3       2       0        80
    泛發(fā)性膿皰型    17        11          4       3       0        88.2
    掌趾膿皰型      3         2           1       0       0        100

    2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)價(jià) 用糖皮質(zhì)激素和阿維A治療中有5例出現(xiàn)ALT，AST輕度升高，3例出現(xiàn)甘油三脂升高，7例出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)增高。

    2.3 不良反應(yīng) 30例均出現(xiàn)體重增加，皮膚干燥、脫屑，25例出現(xiàn)眼干、唇干；3例出現(xiàn)頭痛、頭昏，1例伴有視物模糊；用藥期間瘙癢加重者18例，有刺痛者1例。多數(shù)不良反應(yīng)在減量或停藥后癥狀逐漸緩解，經(jīng)對癥處理(如用維生素E乳膏、妥布霉素滴眼液、保肝、降脂、抗組胺等)后不良反應(yīng)緩解或消失，體重減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。

    3 討論

    膿皰型及紅皮病型銀屑病是銀屑病中病情最嚴(yán)重的類型，治療較困難，如并發(fā)系統(tǒng)性感染或敗血癥可危及生命。臨床上既往多系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，初期效果好，起效快，但副作用大、撤藥難、易反復(fù)，使用不當(dāng)，可使病情加重。

    阿維A是第二代芳香族維A酸類藥物，其活性成分為依曲替酸，具有影響細(xì)胞的增殖與分化，抑制銀屑病患者上皮細(xì)胞的過度增殖，促進(jìn)表皮的終末分化過程，能針對銀屑病的多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，另外，該藥還具有免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用，從而在多個(gè)環(huán)節(jié)阻止銀屑病的發(fā)病過程。目前阿維A已經(jīng)廣泛用于重癥銀屑病的治療。但是維A酸類藥物起效緩慢，單獨(dú)應(yīng)用患者往往難以接受。

    本組病例均為經(jīng)多種傳統(tǒng)方法治療臨床療效不顯著的重癥銀屑病，我們采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿維A治療后獲得了滿意的療效，結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素與阿維A聯(lián)用對于迅速緩解病情，減少患者費(fèi)用以及減少單純應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致的激素依賴性具有積極的作用，尤其對膿皰型銀屑病及掌跖膿皰病療效最為顯著，且起效時(shí)間加快。經(jīng)觀察用糖皮質(zhì)激素和阿維A用于治療膿皰型銀屑病通常在用藥3～5天膿皰干涸、結(jié)痂，1周左右膿皰消退，而紅皮病型銀屑病則起效緩慢，需2-3周左右用藥才能控制病情。

    本組病例不良反應(yīng)主要是體重增加，皮膚黏膜損害，與王麗等 報(bào)告相似，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、干燥脫屑、眼干、唇干等。少數(shù)患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、血脂、白細(xì)胞增高多見于年齡偏大的患者，對肝功、血糖影響不大。個(gè)別病例有頭痛、頭昏、視物模糊的表現(xiàn)。所有不良反應(yīng)對癥處理后多能耐受，且與劑量有關(guān)，多發(fā)生在開始用藥的時(shí)候，藥物減量后減輕或消失。因此，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持用藥個(gè)體化原則，監(jiān)測和及時(shí)處理不良反應(yīng)。

    3O例重癥銀屑病患者在用糖皮質(zhì)激素和阿維A治療的6-8周內(nèi)未出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用，因此，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿維A治療重癥銀屑病是安全有效的。

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