【摘要】目的：探討重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（rhTNFR：Fc）對(duì)炎性關(guān)節(jié)患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)的影響。 方法：回顧分析67例應(yīng)用rhTNFR：Fc或傳統(tǒng)改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）治療的炎性關(guān)節(jié)患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口感染發(fā)生例數(shù)、傷口愈合時(shí)間、炎癥期時(shí)間（體溫≥37.5℃）及抗生素應(yīng)用時(shí)間。根據(jù)所用藥物分為rhTNFR：Fc組和傳統(tǒng)DMARDs組。其中，rhTNFR：Fc組單用rhTNFR：Fc或rhTNFR：Fc聯(lián)合傳統(tǒng)DMARDs；傳統(tǒng)DMARDs組單用或聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上傳統(tǒng)DMARDs。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理根據(jù)數(shù)據(jù)類型選擇t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。結(jié)果：67例患者中，rhTNFR：Fc組18例，傳統(tǒng)DMARDs組49例。rhTNFR：Fc組1例出現(xiàn)傷口感染，傳統(tǒng)DMARDs組0例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。rhTNFR：Fc組炎癥期時(shí)間為（4±3）d，傳統(tǒng)DMARDs組為（3±3）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。rhTNFR：Fc組傷口愈合時(shí)間為（14.0±3.1）d，傳統(tǒng)DMARDs組為（14.7±2.9）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。rhTNFR：Fc組術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間為（14.8±9.3）d，傳統(tǒng)DMARDs組為（10.3±2.7）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：炎性關(guān)節(jié)患者圍手術(shù)期應(yīng)用rhTNFR：Fc不增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口感染發(fā)生率，不延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間及炎癥期時(shí)間。 

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者晚期可出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，有研究報(bào)道發(fā)病20年內(nèi)大約25%的患者需外科手術(shù)治療。強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）累及髖關(guān)節(jié)病變者約30%~50%，其中90%累及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以提高患者生活質(zhì)量。腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α 拮抗劑可改善RA和AS患者臨床癥狀及功能狀態(tài)，延緩RA影像學(xué)進(jìn)展，但增加分支桿菌和機(jī)會(huì)致病菌感染機(jī)會(huì)。國(guó)外研究報(bào)道RA患者圍手術(shù)期應(yīng)用TNF-α拮抗劑傷口感染發(fā)生率無(wú)明顯增加，傷口愈合時(shí)間無(wú)延長(zhǎng)；亦有研究報(bào)道圍手術(shù)期應(yīng)用TNF-α拮抗可增加RA患者擇期手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率。國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究回顧分析了67例應(yīng)用重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（rhTNFR：Fc）或傳統(tǒng)改變病情抗風(fēng)濕藥（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）治療的炎性關(guān)節(jié)患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口感染發(fā)生例數(shù)、傷口愈合時(shí)間、炎癥期時(shí)間及抗生素應(yīng)用時(shí)間。 

    1 資料與方法 
    1.1 臨床資料：選擇2003年1月至2010年9月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院和2006年1月至2010年9月鄭州市骨科醫(yī)院共67例接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的炎性關(guān)節(jié)（RA和AS）患者，根據(jù)所應(yīng)用藥物分為rhTNFR：Fc（上海中信國(guó)健藥業(yè)有限公司，12.5mg/瓶）組（單用rhTNFR：Fc或rhTNFR：Fc聯(lián)合傳統(tǒng)DMARDs）和傳統(tǒng)DMARDs組（單用或聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上傳統(tǒng)DMARDs）。術(shù)前rhTNFR：Fc停用時(shí)間＜4個(gè)半衰期（74±4）h，平均停用時(shí)間為（5±4）d，術(shù)前未停用其他傳統(tǒng)DMARDs藥物。手術(shù)方式包括全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）。 
    1.2 方法：通過(guò)閱讀病歷，收集患者的性別、年齡、術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間、傷口愈合時(shí)間9手術(shù)日至傷口拆線的時(shí)間）、傷口感染情況、炎癥期持續(xù)時(shí)間（術(shù)后體溫≥37.5℃時(shí)間）、手術(shù)名稱、C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ERS）等資料。 
    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x(-)±s表示，符合正態(tài)分布應(yīng)用t檢驗(yàn)，否則應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 

    2 結(jié)果 
    2.1 一般資料：rhTNFR：Fc組18例（RA 9例，AS 9例），男性9例，女性9例；行TKA 11例，THA 7例。其中單用rhTNFR：Fc 8例，rhTNFR：Fc聯(lián)合甲氨蝶呤或來(lái)氟米特10例。傳統(tǒng) DMARDs組49例（RA 31例，AS 18例），男性17例，女性32例；行TKA 20例，THA 29例。單用甲氨蝶呤2例，單用柳氮磺吡啶36例，甲氨蝶呤或來(lái)氟米特聯(lián)合柳氮磺吡啶9例，甲氨蝶呤聯(lián)合柳氮磺吡啶及羥氯喹1例，柳氮磺吡啶聯(lián)合羥氯喹1例。rhTNFR：Fc 組較傳統(tǒng) DMARDs組小[(40±17)與(53±17)歲，P=0.005]，2組術(shù)前CRP及ESR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分別為[(23±21)、(21±26)mg/L及(40±26)、(37±25)mm/1 h]。 
    2.2 傷口感染情況：rhTNFR：Fc組 1例出現(xiàn)傷口感染，傳統(tǒng)DMARDs組無(wú)傷口感染發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher確切概率法P＞0.05）。rhTNFR：Fc組傷口感染患者為61歲女性RA患者，既往有糖尿病史9年，術(shù)前14天停用rhTNFR：Fc，但但繼續(xù)口服甲氨蝶呤片12.5mg/周。術(shù)后出現(xiàn)傷口紅腫熱痛，有少量滲液，滲液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，患者傷口疼痛感明顯，術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間為27d，第25天拆線。 
    2.3 術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間：rhTNFR：Fc組為（14.8±9.3）d，傳統(tǒng)DMARDs組為（10.3±2.7）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 
    2.4 炎癥期時(shí)間：rhTNFR：Fc組為（4±3）d，傳統(tǒng)DMARDs組為（3±3）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 
    2.5 傷口愈合時(shí)間：rhTNFR：Fc組為（14.0±3.1）d，傳統(tǒng)DMARDs組為（14.7±2.9）d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 

    3 討論 
    TNF-α是由致敏的單核細(xì)胞和（或）巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種促炎癥狀細(xì)胞因子，具有介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用。RA與AS患者的關(guān)節(jié)滑液中TNF-α的水平顯著升高，在炎癥損傷中起重要作用。TNF-α拮抗劑能明顯改善RA和AS患者臨床癥狀及功能狀態(tài)，但TNF-α拮抗劑可增加分枝桿菌和機(jī)會(huì)致病菌感染機(jī)會(huì)。國(guó)外有少數(shù)關(guān)于RA患者圍手術(shù)期應(yīng)用TNF-α拮抗劑影響術(shù)后恢復(fù)的報(bào)道，但結(jié)論存在爭(zhēng)議。Giles等報(bào)道圍手術(shù)期應(yīng)用TNF-α拮抗劑增加了RA患者擇期手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率；DenBroeder等發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期應(yīng)用TNF-α拮抗劑增加了術(shù)后傷口感染發(fā)生率，但并不是主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而另有學(xué)者報(bào)道RA患者圍手術(shù)期應(yīng)用TNF-α拮抗劑不增加傷口感染率，不延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間。 
   

    本研究亦顯示：rhTNFR：Fc組1例患者出現(xiàn)傷口感染，傳統(tǒng)DMARDs組則無(wú)傷口感染發(fā)生，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傷口感染患者為61歲女性，，有9年糖尿病病史，年齡偏大，糖尿病和RA均為術(shù)后感染的高危因素，故不能說(shuō)明該傷口感染為rhTNFR：Fc術(shù)后并發(fā)癥。  rhTNFR：Fc組與傳統(tǒng)DMARDs組相比較，術(shù)后抗生素應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可能的原因是：應(yīng)用rhTNFR：Fc的炎性關(guān)節(jié)炎患者往往癥狀較重、病情活動(dòng)度更高，且rhTNFR：Fc有免疫抑制作用，可能導(dǎo)致外科醫(yī)生延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用時(shí)間。國(guó)外基礎(chǔ)研究表明，全身應(yīng)用TNF-α拮抗劑對(duì)局部傷口愈合無(wú)影響。Hinaro等研究表明， TNF-α拮抗劑對(duì)術(shù)后傷口愈合時(shí)間、炎癥期時(shí)間無(wú)明顯影響。本研究顯示：rhTNFR：Fc組與傳統(tǒng)DMARDs組相比，炎癥期時(shí)間、傷口愈合時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)，與國(guó)外研究相符，表明炎性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用rhTNFR：Fc是相對(duì)安全的。 

    以上文章來(lái)源：《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》2011年6月 第15卷 第6期 作者：劉升云 賀玉杰 張磊 王義生 劉傳慧（373-375）

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