銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。它不但有多種關(guān)節(jié)病變表型，還可有多種關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，包括皮膚、指甲病變及指（趾）炎和附著點炎。目前臨床上對PsA的臨床尚未形成例理論體系，臨床上如何規(guī)范、有效的治療PsA是風(fēng)濕科醫(yī)生所面臨的問題。近期，歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）組織了來自歐洲和美國的多名風(fēng)濕病學(xué)家以及其他相關(guān)學(xué)科專家組成銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎研究組（GRAPPA），通過文獻系統(tǒng)評價，達成PsA治療方面的專家共識，制定了最新的《關(guān)于銀屑病關(guān)節(jié)炎藥物治療的十項建議》（以下簡稱《建議》）。現(xiàn)就此建議相關(guān)內(nèi)容對PsA治療作一回顧。

    目前已經(jīng)認識到PsA是一種異質(zhì)性疾病，可致殘，治療方案必須由醫(yī)品患雙方共同協(xié)商。治療需要多學(xué)科協(xié)作，因該病同時累及肌肉骨骼系統(tǒng)及皮膚，故需風(fēng)濕科和皮膚科專家協(xié)調(diào)診治，以期通過控制癥狀，防止結(jié)構(gòu)損傷，恢復(fù)患者正常關(guān)節(jié)功能和社會活動，最大程度提高患者的生活質(zhì)量。

    1 輕度PsA的治療
    輕度PsA治療藥物主要涉及非錙體抗炎藥（NSAIDs）及關(guān)節(jié)腔局部注射糖皮質(zhì)激素。輕度PsA的治療目的以緩解骨骼肌肉癥狀為主，以NSAIDs為首選，但NSAIDs對皮疹無作用，對PsA關(guān)節(jié)破壞進展也無效。由于NSAIDs潛在的消化道及心血管不良反應(yīng)，GRAPPA主張采用最小有效劑量及盡量縮短療程。至于具體NSAIDs種類的選擇，可根據(jù)患者具有的高危因素行個體化治療。環(huán)氧化酶2抑制劑與非選擇性NSAIDs對PsA的療效相當。

 
    糖皮質(zhì)激素局部注射使用可有效緩解募關(guān)節(jié)炎、附著點炎或指（趾）炎等。但激素全身應(yīng)用治療PsA仍有爭議。激素的全身使用治療銀屑病在皮膚科不正常用，有報道稱激素突然停藥可加重PsA的皮膚病變，因此認為全身性使用激素需謹慎對待。而通過文獻系統(tǒng)檢索發(fā)現(xiàn)，支持激素治療PsA會引發(fā)皮疹加重這一觀的文獻僅僅是極少數(shù)，因此，雖然尚無臨床試驗證實全身性激素治療PsA有效，但GRAPPA仍認為其是一種可供選擇的治療方法，同時也使出全身性使用激素過程中應(yīng)警惕其誘發(fā)皮疹的可能性，特別是在患者有嚴重或廣泛的皮疹皮損和（或）同時服用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）時，當激素被用于PsA的全身性治療時，通常采用小劑量（≤7.5mg/d）。同其他慢性疾病一樣，要警惕長期使用激素的不良反應(yīng)。

    2 中重度PsA治療
    中重度PsA則需要積極予以DMARDs藥物治療，尤其是具有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞高危因素的患者。傳統(tǒng)非生物類DMARD藥物在PsA如何應(yīng)用，如何應(yīng)用一直以來是爭議的焦點。但目前均認為，活動性關(guān)節(jié)炎或附著點炎的PsA患者及可能發(fā)生關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞等預(yù)后不良患者應(yīng)該使用DMARD。活動性PsA的定義為一個或多個關(guān)節(jié)壓痛、紅腫和（或）有附著點壓痛、指（趾）炎及炎性腰背痛；預(yù)后不良的相關(guān)因素包括有炎癥活動的關(guān)節(jié)數(shù)≥5個、急性期反應(yīng)物增高、影像學(xué)上可見損害進展、先前使用過糖皮質(zhì)激素、關(guān)節(jié)功能喪失及生活質(zhì)量降低等。

    目前僅有甲氨蝶呤是美國食品藥品管理局（FDA）批準用于治療PsA的唯一非生物制劑類DMARDs。雖然該藥治療PsA療效也缺乏大規(guī)模隨機對照試驗（RCTs）證實，但有小型研究顯示其單用具有一定療效。盡管如此，借鑒RA治療經(jīng)驗，甲氨蝶呤仍被推薦為PsA非生物類DMARDs藥物治療的首選，且建議甲氨蝶呤5mg/周比低劑量更適合，且小劑量可能無效。銀屑病皮質(zhì)發(fā)生部位對患者生活質(zhì)量的影響比其病變范圍的大小更重要，例如發(fā)生于面部、手或生殖器的皮疹，因此GRAPPA建議伴影響患者生活質(zhì)量的銀屑病皮疹時，應(yīng)優(yōu)先選用也可改善銀屑病皮疹的DMARDs藥物如甲氨蝶呤。對于伴有飲酒、肥胖、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝或同時使用其他有潛在的肝毒性藥物（如他仃類）情況等具肝損害高風(fēng)險患者，應(yīng)密切監(jiān)測患者的轉(zhuǎn)氨酶。其他可以用于治療PsA的DMARDs還包括柳氮黃吡啶、來氟米特等，還有研究報道環(huán)孢素、金制劑和硫唑嘌呤治療關(guān)節(jié)病變也有效。關(guān)于DMARDs藥物的聯(lián)用，可借鑒RA治療，采用以甲氨蝶呤為基礎(chǔ)，行聯(lián)合用藥，雖然具體療效還有待進一步證實。非生物類DMARDs對PsA附著點炎和中軸病變無效。

    腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑的使用時PsA治療的曙光。經(jīng)FDA及歐洲藥品局（EMA）批準用于PsA治療的生物制劑有4種，均為TNF抑制劑：依那西普、阿達木單抗，英夫利西單抗以及戈利木單抗。目前鑒TNF抑制劑在PsA的使用一般借強直性脊柱炎（AS）、RA或銀屑病的經(jīng)驗，由于有關(guān)生物制劑治療PsA的研究有限，用前需仔細評估禁忌癥并權(quán)衡收益/成本比。臨床顯示，阿達木單抗、依那西普、戈利木單抗、英夫利西單抗等對TNF抑制劑對PsA的關(guān)節(jié)和皮疹癥狀均有效，且能阻止影像學(xué)破壞進展。但依那西普對銀屑病皮疹的療效似乎較其他TNF抑制劑的療效差，因此有明顯皮膚受累的PsA患者選擇TNF抑制劑時應(yīng)考慮這一點。與非生物類DMARDs藥物治療無效或不能耐受患者的后備治療手段。

    臨床應(yīng)用顯示，以指（趾）炎和附著點炎或中軸型關(guān)節(jié)受累為主要表現(xiàn)的PsA患者，非生物類DMARDs療效差，可借鑒AS治療，不管以前是否用過非生物類DMARDs藥物，均可考慮使用TNF抑制劑。對附著點炎或指（趾）炎的嚴重程度的臨床判斷一般從對患者生活質(zhì)量影響的角度出發(fā)，尤其是嚴重影響生活質(zhì)量的某些部位損害如跟腱炎。治療以改善身體殘疾和生活質(zhì)量為目標。但并非強調(diào)所有這類患者都必須使用TNF抑制劑，以防出現(xiàn)TNF抑制劑濫用。從PsA本身病情活動程度而言，GRAPPA建議，如果PsA疾病活動度達中度和（或）伴功能損害及影響生活質(zhì)量的疾病活動性證據(jù)時，應(yīng)考慮使用TNF抑制劑。TNF抑制劑可作為某些及個別特殊情況的PsA患者的一線治療藥物。例如有使用非生物類DMARDs的禁忌癥，有預(yù)后不良的危險因素（伴嚴重皮膚疾病或關(guān)節(jié)外臨床表現(xiàn)）且出于職業(yè)的需求需要迅速緩解癥狀的患者。

    TNF抑制劑隨著使用時間的延長不可避免由于機體產(chǎn)生抗藥物抗體導(dǎo)致療效的下降。因此有研究建議與小劑量甲氨蝶呤合用可預(yù)防此現(xiàn)象。在RA或AS的臨床治療與研究中可觀察到，TNF抑制劑轉(zhuǎn)換可取得更好的療效，在PsA治療中也可借鑒，但由于缺少RCT數(shù)據(jù)的支持，TNF抑制劑具體轉(zhuǎn)換原則仍需進一步研究。

    總之，PsA治療方案的制定應(yīng)遵循個體化治療原則，綜合考慮療效、安全性、費用等多方面情況，選擇合適的方案。同時也要重視并發(fā)癥的治療及藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與預(yù)防，由于該病慢性遷延，故定期門診隨診調(diào)整用藥方案也是治療中重要的一環(huán)節(jié)。與RA相比，PsA尚缺乏大量的RCT，PsA疾病活動性評估方法、藥物治療和非藥物治療、治療目標和策略等方面有待進一步研究。

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