互聯(lián)網(wǎng)藥品信息服務(wù)資格證：
(粵)-非經(jīng)營(yíng)性-2018-0148

您現(xiàn)在的位置：百濟(jì)新特藥房網(wǎng)首頁(yè) >> 肝病科 >> 肝性腦病 >> 肝性腦病常規(guī)用藥

肝性腦病

來(lái)源：新特藥房藥訊作者：百濟(jì) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2005/6/2 17:37:00

肝性腦病

要 點(diǎn)

◆ 由肝硬化、重型肝炎、原發(fā)性肝癌等嚴(yán)重肝病和（或）大量門(mén)體流所致

◆ 大多有明確誘因，如上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食等

◆ 發(fā)病機(jī)制與氨中毒、假性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)聚集、氨基酸代謝失衡、硫醇和短鏈脂肪增多有關(guān)

◆ 臨床表現(xiàn)為行為失常、意識(shí)障礙，甚至昏迷等神經(jīng)精神癥狀，可有撲翼樣震顫

◆ 常有血氨增高、智能障礙、腦電圖和視覺(jué)誘發(fā)電位異常

◆ 診斷依據(jù)基礎(chǔ)病因、臨床表現(xiàn)和明顯的肝功能損害

◆ 無(wú)特效療法，以去除誘因、降低血氨、改善氨基酸代謝和綜合治療為主

一、定義

◆ 是肝功能?chē)?yán)重受損（或）大量門(mén)體分流所致的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征

◆ 一般可分為急性肝性腦病（暴發(fā)性肝衰竭）和慢性肝性腦病兩種，前者多見(jiàn)于急性或亞急性重型肝炎，后者多見(jiàn)于肝硬化伴誘發(fā)因素、門(mén)體靜脈分流術(shù)后或肝硬化終末期

二、 基礎(chǔ)病因及誘因

◆ 大多為各型肝硬化（在我國(guó)主要是肝炎后肝硬化），其次為重型肝炎、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染以及門(mén)體靜脈分流術(shù)后等

◆ 多有誘因，包括上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食（尤其是動(dòng)物蛋白）、便秘、感染、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥和手術(shù)等

三、 發(fā)病機(jī)制

◆ 病惠顧生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)體靜脈間存在大量分流

◆ 發(fā)性基礎(chǔ)是多種代謝及內(nèi)環(huán)境紊亂如血腦屏障通透性增加、負(fù)氮平衡、代謝性堿中毒等

（一）氨中毒學(xué)說(shuō)

1．氨生成增加

◆ 血氨主要來(lái)自結(jié)腸

◆ 含氮物質(zhì)在腸腔內(nèi)經(jīng)細(xì)菌氨基酸氧化酶和尿素酶分解產(chǎn)性氨；含氮物質(zhì)的量、細(xì)菌酶的作用和腸腔內(nèi)pH值與氨的產(chǎn)性和吸收相關(guān)

◆ 肝功能衰竭時(shí)，因胃腸道消化吸收功能低下，未消化的蛋白質(zhì)增多或積血，腸腔內(nèi)菌群失調(diào)或便秘，產(chǎn)氨明顯增多。此時(shí)，由于機(jī)體以蛋白質(zhì)分解代謝占優(yōu)勢(shì)，肌肉和腦等組織的產(chǎn)氨量亦增多

2．氨清除減少

◆ 80%的氨在肝臟經(jīng)鳥(niǎo)氨酸環(huán)合成尿素

◆ 在肌肉、腦腎，氨可與谷氨酸、α-酮戊二酸分別結(jié)合成谷氨基酸酰胺、谷氨酸，谷氨酸胺經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞的谷氨酰胺酶分解成氨，轉(zhuǎn)化為胺后經(jīng)尿排出

◆ 肝功能衰竭或存在門(mén)體分流時(shí)，氨在肝臟清除減少，在肌肉中的代謝減少，伴低鉀氯性堿中毒者腎排氨也減少

3．氨對(duì)大腦的毒性作用

◆ 大量氨與三羧酸循環(huán)中的α-酮戊二酸結(jié)合形成谷氨酸，后者再與氨結(jié)合形成谷氨酰胺，此過(guò)程消耗大量酮戊二酸和ATP

◆ 氨抑制丙酮酸脫酶活性和有氧代謝，影響腦乙酰輔酶A合成，促進(jìn)磷酸果糖酶活性而增強(qiáng)腦糖尿病酵解，減少ATP產(chǎn)生

◆ 抑制神經(jīng)細(xì)胞膜上Na⁺-K⁺-ATP酶的分布和活性，損傷膜的復(fù)極化，抑制膜的電位活動(dòng)

◆ 血氨增主可改變腦內(nèi)谷氨酸、乙酰膽堿、γ-氨基丁酸（GABA）、5-羥色胺的濃度，干擾神經(jīng)遞質(zhì)間的相對(duì)平衡

（二）神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

1．假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

◆ 食物中的酷氨酸、苯丙氨酸經(jīng)結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌脫羧酶作用分別生成酷胺和苯乙胺，后者在肝臟經(jīng)單胺單氧化酶分解得以清除

◆ 肝功能障礙時(shí)，酪胺和苯乙胺清除減少，可透過(guò)血腦屏障，并經(jīng)β-羥化酶作用生成章胺和苯乙醇胺

◆ 章胺和苯乙醇胺（假性神經(jīng)遞質(zhì)）的化學(xué)結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，可與神經(jīng)元受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

2．GABA學(xué)說(shuō)

◆ GABA是重要的中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，可與突觸后神經(jīng)元膜上的GABA/苯二氮卓（BZ）復(fù)合受體中的GABA受體結(jié)合發(fā)揮抑制作用

◆ 血中GABA主要來(lái)源于腸道谷氨酸經(jīng)細(xì)菌脫羧酶作用產(chǎn)生的GABA，正常情況下大部分由肝臟清除，肝功能障礙時(shí)，對(duì)GABA清除減少，血中濃度升高，可透過(guò)血腦屏障與GABA受體結(jié)合，引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制

◆ GABA-BZ復(fù)合受體數(shù)量和親和力在肝功能衰竭時(shí)均明顯增加，增強(qiáng)了GABA的敏感性

◆ GABA-BZ復(fù)合受體由GABA受體及BZ和巴比妥受體蛋白組成，故除GABA外，其他兩種配體與其結(jié)合，均可使神經(jīng)傳導(dǎo)受抑制

◆ 在肝功能衰竭患者內(nèi)源性BZ樣物質(zhì)也增多，可能參與肝性腦病的發(fā)病

（三）氨基酸失衡學(xué)說(shuō)

◆ 正常人血漿支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸）和芳香族氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸和色氨酸）的克分子比值為3.5±1.0

◆ 肝功能障礙時(shí)，芳蠔族氨基酸在肝臟分解減少，而支鏈氨基酸在骨骼肌分解增多，使血漿支/芳比倒置，后者透過(guò)血腦屏障轉(zhuǎn)化為鱆胺、苯乙醇胺、5-羥色胺和5-羥吲哚乙酸，使神經(jīng)傳導(dǎo)受抑

（四）硫醇和短鏈脂肪酸的毒性作用

◆ 含硫氨基酸（蛋氨酸、胱氨酸）經(jīng)腸道酸則分解為短鏈脂肪酸

◆ 硫醇透過(guò)血腦屏障，可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶活性，干擾線粒體電子傳遞和腦內(nèi)氨的降解

◆ 短鏈脂肪酸透過(guò)血腦障，阻礙氧化磷酸化偶聯(lián)，影響神經(jīng)細(xì)胞膜的電生理效應(yīng)，抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞

◆ 此外，硫醇、短鏈脂肪酸與氨有協(xié)同毒性作用

四、 神經(jīng)病理學(xué)

◆ 暴發(fā)性肝衰竭者大腦常無(wú)明顯解剖學(xué)異常，25%~50%可有腦水腫

◆ 慢性肝性腦病者大腦、小腦灰質(zhì)和皮質(zhì)下組織內(nèi)的星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)大腦皮質(zhì)變薄、神經(jīng)元和神經(jīng)纖維減少或消失、皮質(zhì)深部片狀壞死

五、 臨床表現(xiàn)

◆ 基礎(chǔ)病因的表現(xiàn)

◆ 各種神經(jīng)、精神異常，如睡眠、性格、人格、智能、運(yùn)動(dòng)等失常和意識(shí)障礙

◆ 急性肝衰竭者起病急，常無(wú)明顯誘因和前驅(qū)癥狀，短期內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)

◆ 在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)病者，起病緩急不一，最早表現(xiàn)為性格改變和舉止反常，繼而現(xiàn)定向力、理解力減退、嗜睡和昏迷

◆ 撲翼樣震顫

◆ 神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌長(zhǎng)力增高、踝陣攣、Babinski征陽(yáng)性等

六、臨床分期

（一）Ⅰ期（前驅(qū)期）

◆ 輕度性格改變（欣快激動(dòng)或抑郁寡言）、舉止反常和睡眠紊亂

◆ 應(yīng)和尚準(zhǔn)確，膽吐詞緩慢欠清

◆ 可引出撲翼樣震顫

◆ 腦電圖多正常

（二）Ⅱ期（昏迷前期）

◆ 睡眠障礙、定向力障礙和意識(shí)障礙，可有譫妄

◆ 理解力及構(gòu)造性思維能力減退

◆ 撲翼樣震顫存在

◆ 腦電圖有異常

（三）Ⅲ期（昏睡期）

◆ 昏睡、精神錯(cuò)亂

◆ 可有狂躁、幻聽(tīng)、幻視

◆ 可引出撲翼樣震顫

◆ 腦電圖異常

（四）Ⅳ期（昏迷期）

◆ 昏迷

◆ 撲翼樣震顫隨昏迷的加深而無(wú)法引出

◆ 腦電圖明顯異常

（五）亞臨床性肝性腦病

◆ 無(wú)任何上述腦病表現(xiàn)

◆ 精細(xì)的智力測(cè)驗(yàn)和（或）電生理檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)有腦功有異常

七、 診斷試驗(yàn)

（一）臨床智能測(cè)驗(yàn)

1．簡(jiǎn)單計(jì)算

◆ 讓患者作簡(jiǎn)單的算術(shù)題，觀察其計(jì)算速度及正確性

2．智力動(dòng)作試驗(yàn)

◆ 如書(shū)寫(xiě)、搭積木、畫(huà)圖、畫(huà)線或用火柴桿擺五角圖案等，觀察其動(dòng)作的協(xié)調(diào)性和效果

3．?dāng)?shù)字連接試驗(yàn)

◆ 在一張紙面上雜亂地畫(huà)25個(gè)圓圈，無(wú)序地填入1~25阿拉伯?dāng)?shù)字。囑患者按從1至25的順序畫(huà)線，將數(shù)字連接起來(lái)，觀察所需的時(shí)間和正確性

（二）血氨、血漿氨基酸譜檢測(cè)

◆ 正常人空腹靜脈血氨為22~44μmol/L（酶法），動(dòng)脈血氨為靜脈血氨的0.5~2倍

◆ 慢性肝性腦病尤其是門(mén)體分流性腦病大多數(shù)增高，但增高程度與腦病的嚴(yán)重程度不一定一致

◆ 急性肝衰竭患者血氨多正常

◆ 血漿支鏈氨基酸濃度下降，芳香族氨基酸濃度增高，兩者比值下降

（三）腦電圖

◆ 正常腦電圖為波幅較低、頻率較快（8~13次min）的α波

◆ 肝性腦病患者隨病情進(jìn)展，波幅逐漸增高、頻率減慢

◆ 昏迷前期多為普遍性4~7次min的對(duì)稱性、高振幅的δ波

（四）視覺(jué)誘發(fā)電位

◆ 通過(guò)大腦分析儀，測(cè)定閃光刺激后枕葉視覺(jué)區(qū)所產(chǎn)生的電位變化，是皮質(zhì)和皮質(zhì)下神經(jīng)細(xì)胞群突觸后興奮性的抑制性電位的總和

◆ 靈敏度較高，優(yōu)于常規(guī)腦電圖檢查，可作為早期診斷的方法

◆ 結(jié)果受被檢查者的生理狀態(tài)影響，個(gè)體差異較大，且特異性低，并不是本病診斷的可靠方法

（五）其他

◆ 肝腎功能、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)和血糖檢測(cè)等

八、診斷

（一）主要依據(jù)

◆ 引起肝細(xì)胞功能衰竭和（或）廣泛門(mén)體分流的基礎(chǔ)病

◆ 精神異常、昏睡或昏迷等神經(jīng)精神癥狀

◆ 明顯的肝功能損害

◆ 血氨增高和（或）血漿氨基酸譜異常

（二）輔助依據(jù)

◆ 肝性腦病的誘因

◆ 撲翼樣震顫

◆ 腦電圖、視覺(jué)誘發(fā)電位異常

九、 鑒別診斷

◆ 以精神癥狀為空出表現(xiàn)者被誤診為精神病

◆ 以昏迷為主要表現(xiàn)者有時(shí)需與可致昏迷的其他疾病如腦血管病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖休克、尿毒癥、腦部感染和中毒等相鑒別

◆ 撲翼樣震顫除見(jiàn)于肝性腦病外，也可風(fēng)于嚴(yán)重的心力衰竭、呼吸衰竭、尿毒癥、低血鉀和鎮(zhèn)靜藥過(guò)量、麻醉恢復(fù)期等

◆ 肝性腦病的異常腦電圖波型也可見(jiàn)于尿毒癥、呼吸衰竭、低血糖和維生素B₁₂缺乏

十、治療

◆ 目前尚無(wú)特效療法，應(yīng)采取去除誘因及綜合性的治療措施

（一）基于氨中毒的治療

1．限制蛋白攝入

◆ Ⅲ、Ⅳ期患者禁止蛋白攝入

◆ 神志清醒后，逐步恢復(fù)蛋白攝入，可隔日甚一日增加10g，直至40~60g/d

◆ 開(kāi)始宜予植物蛋白；動(dòng)物蛋白中，牛乳蛋白優(yōu)于肉類蛋白

2．清潔腸道

◆ 口服緩瀉劑如乳果糖、山梨醇、大黃等

◆ 25%硫酸鎂30~60ml導(dǎo)瀉

◆ 生理鹽水或弱酸溶液灌腸

◆ 禁用堿性溶液如肥皂水灌腸，堿性溶液可促進(jìn)腸道氨吸收

3．抑制腸道細(xì)菌

◆ 新霉素2~4g/d，分次口服，也可用2%新霉素液100ml灌腸，每日1~2次，有腎功能不全者禁用

◆ 甲硝唑0.2g，4次/d口服

◆ 抗生素使用期不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，以免引起菌群失調(diào)或二重感染

4．酸化腸道

◆ 常用乳果糖，該劑為一種人工合成的雙糖，絕大部分進(jìn)入結(jié)腸補(bǔ)分解為乳酸和醋酸，使腸腔內(nèi)pH值降低，氨吸收減少；也有利于乳酸桿菌等“有益菌”生長(zhǎng)

◆ 用量為50~200ml/d，宜從小劑量開(kāi)始，常用30ml，3次/d口服，以每日排2~3次軟便或糊狀便、糞pH值5~6為宜；也可與水酸成1：1的溶液灌腸

◆ 乳果糖無(wú)嚴(yán)重副作用，部分患者服用后可有腹脹、腹痛、腹瀉

5．降低血氨

◆ 谷氨酸鈉（鉀）：可在ATP供能下與氨結(jié)合成谷氨酰胺，后者經(jīng)腎臟排出。谷氨酸鈉（含鈉5.91mmol/g）常聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)血鉀、血鈉、腎功能和水鈉潴留等情況調(diào)整兩者比例，通常前者用11.5g，后者12.6g，每日1~2次靜滴。注意谷氨酸鹽呈堿性，可加重代謝性堿中毒

◆ 精氨酸：可促進(jìn)肝臟鳥(niǎo)氨循環(huán)，其降氨效果取決于患者肝功能損害程度，肝衰竭時(shí)療效不理想。但精氨酸呈弱酸性，適用于伴有代謝性堿中毒的患者。用法：10~20g/d靜滴有保護(hù)作用。用法：Ⅲ、Ⅳ期患者或靜滴，每日不超過(guò)40g；Ⅰ、Ⅱ期口服5~10g，3次/日

（二）基于神經(jīng)遞質(zhì)異常的治療

◆ 氟馬西尼：為苯二氮卓類受體拮抗劑，起效快，排泄快，可使70%患者的精神癥狀和腦電圖異常得到改善，但停藥后易復(fù)發(fā)。用法：0.2mg，每3分鐘一次靜注，總量0.4~0.6mg

◆ 左旋多巴：理論上該藥可透過(guò)血腦屏障轉(zhuǎn)化為多巴胺和去甲腺素而競(jìng)爭(zhēng)取代假性神經(jīng)遞質(zhì)，但無(wú)明確療效，臨床少用

◆ 溴隱亭：是一種半合成的麥角生物堿，為特異性多巴胺受體激動(dòng)劑，臨床無(wú)明確療效

（三）基于氨基酸失衡的治療

◆ 可用支鏈氨基酸如6-氨基酸注射等靜滴250~750ml/d，有效率為30%~80%

◆ 支鏈氨基酸口服是否適用于防治慢性肝性腦病尚未得到共識(shí)

（四）其他

◆ 保持呼吸通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)

◆ 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

◆ 防治腦水腫，可予甘露醇、山梨醇、低鹽白蛋白、地塞米松靜滴，腎上腺糖皮質(zhì)激素一般僅用于暴發(fā)懷肝衰竭的腦水腫

◆ 人工肝支持治療