隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)乙肝及防治研究的不斷進(jìn)展，人們?cè)絹碓角宄�認(rèn)識(shí)到慢性乙肝是一種具有潛在進(jìn)展性的肝臟疾病，若不進(jìn)行及時(shí)合理治療，部分病人將發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌。其中，近年來特別認(rèn)識(shí)到，乙肝病毒的復(fù)制及程度，是與疾病情進(jìn)展最為重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也就是說，經(jīng)過血液檢測(cè)，凡是直接反映乙肝病毒復(fù)制的HBV DNA濃度越高的，發(fā)展為肝硬化、肝癌的比例也越高。所以國(guó)內(nèi)外的乙肝防治指南都明確指出，在慢性乙肝綜合治療中，抗病毒治療是關(guān)鍵。我國(guó)《指南》強(qiáng)調(diào)，“ 只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療 。”

　　在《指南》的推動(dòng)下，我國(guó)慢性乙肝治療開始步入抗病毒治的新時(shí)代，并巳使成千上萬的慢性乙肝患者受益。但是，由于種種原因，抗病毒治療普遍還不夠規(guī)范化，更沒有達(dá)到最優(yōu)化，從而使抗病毒治療的療效大打折扣，這是必須引起高度重視的問題。

　　針對(duì)當(dāng)前存在的問題、國(guó)內(nèi)外近年總結(jié)的新經(jīng)驗(yàn)，以及我們的臨床實(shí)踐體會(huì)，在此特就如何優(yōu)化慢性乙肝治療強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：

　　第一：選好病人，把握好治療“起點(diǎn)”。

　　并不是所有慢性乙肝病人都需要抗病毒治療，也不是所有慢性乙肝患者都適合抗病毒治療，這一點(diǎn)非常重要。而目前發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)療單位，有的醫(yī)務(wù)人員任意擴(kuò)大治療對(duì)象，將肝功能一直正常又未做肝組織學(xué)檢查的慢性乙肝病毒攜帶者盲目進(jìn)行抗病毒治療，結(jié)果往往難以奏效；更有對(duì)乙肝病毒復(fù)制標(biāo)記物陰性或低濃度的非活動(dòng)性乙肝表面抗原攜帶者也進(jìn)行完全不必要的抗病毒治療，讓他們白白浪費(fèi)大量錢財(cái)，又增加痛苦和心理負(fù)擔(dān)。這種情況，在我們專家門診和會(huì)診中屢見不鮮。作為經(jīng)治的醫(yī)務(wù)人員，面對(duì)就醫(yī)心切的病人（實(shí)際很多并非乙肝患者而是攜帶者），如果連最起碼的是否需要治療或是否適合治療都弄不清楚，你怎么可以隨意下藥？要是明知不需治或不適合治而是為了賺錢而故意進(jìn)行不該治的無效治療，實(shí)質(zhì)是把乙肝當(dāng)作搖錢樹，則更是喪失醫(yī)德，難免有人說這種醫(yī)生是“黑心醫(yī)生”。

　　眾所周知，抗病毒需長(zhǎng)期治療，費(fèi)用不低，對(duì)多數(shù)病人來說是個(gè)較重的負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)生和病人都應(yīng)按照我國(guó)《指南》規(guī)定，慎重選定治療對(duì)象。目前國(guó)內(nèi)外一致公認(rèn)和我國(guó)《指南》明確規(guī)定的抗病毒治療適應(yīng)證，主要是2條：一是HBV DNA 105拷貝/ml（HBeAg陰性者為 104拷貝/ml）；二是丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT） 正常值2倍或肝組織學(xué)檢查有明顯炎癥壞死。掌握好這2條適應(yīng)證，也就是選準(zhǔn)了目前最需要治又最適合治的對(duì)象，這是優(yōu)化乙肝治療的一條基本原則。

　　第二：選好藥物，實(shí)施規(guī)范化、個(gè)體化治療。

　　目前市場(chǎng)上被稱抗乙肝病毒的藥物越來越多，特別是大量虛假?gòu)V告和不實(shí)宣傳，使得不少醫(yī)生和眾多病人分不清哪些是有效的藥物，哪些是無效的或不肯定的藥物，因而都被弄得無所適重。我們所見病人中不乏有用完全無效甚至是假藥的，有些本是十分普通的護(hù)肝中成藥，而被喬裝為特效的抗病毒藥，并以離奇的高價(jià)賣給病人或攜帶者進(jìn)行所謂抗病毒治療。治療當(dāng)然是無效的，且花去了一大筆冤枉錢。也有的是極力推薦一些尚不成熟的療法，包括某些正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)的，如治療性乙肝疫苗等，按規(guī)定是不可以任意擴(kuò)大試驗(yàn)范圍，也不應(yīng)收費(fèi)，但卻通過某些不正當(dāng)渠道的供應(yīng)，使病人既承擔(dān)了被試驗(yàn)，又承擔(dān)了費(fèi)用。這此都是不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。所以凡有責(zé)任性的醫(yī)生和有理智的病人，均應(yīng)充分了解目前國(guó)內(nèi)外抗乙肝有效藥物進(jìn)展的正確信息，這些信息最可靠的是來自國(guó)內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)組織頒發(fā)的乙肝防治指南或相關(guān)的指導(dǎo)性文件，它們大多有醫(yī)學(xué)研究中最有充分說服力的科學(xué)證據(jù)，即循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，又集中了眾多主流專家的集體智慧。因此是指導(dǎo)我們直接為病人服務(wù)的臨床醫(yī)生進(jìn)行不斷更新知識(shí)的最好教材。目前這些信息大多可以在一些正規(guī)的肝病防網(wǎng)站中查徇到，例如“戰(zhàn)勝乙肝網(wǎng)”（hbver.com）就是個(gè)很有權(quán)威性可以充分信賴的公益網(wǎng)站，百濟(jì)新特藥房的肝病藥物網(wǎng)（www.ganbing.org）也是個(gè)很有權(quán)威性可以充分信賴的肝病藥品信息網(wǎng)站，沒有夸大的藥品信息。

　　目前被國(guó)內(nèi)外正宗權(quán)威學(xué)術(shù)部門和主流專家公認(rèn)并一致推薦、又經(jīng)過國(guó)家藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)的抗乙肝病毒治療的藥物只有兩類六種，這就是干擾素類藥的普通干擾素和長(zhǎng)效干擾素（聚乙二醇干擾素）（派羅欣、佩樂能），核苷類似物藥的拉米夫定（賀普丁）、阿德福韋酯（賀維力、名正、代丁、阿迪仙、阿甘定）、恩替卡韋（博路定）和替比夫定（素比伏）。

　　這兩類六種藥各有特點(diǎn)，例如干擾素類，總體上看優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定（一般6個(gè)月至1年），HBeAg血清轉(zhuǎn)換率（即HBeAg轉(zhuǎn)陰性、抗HBe轉(zhuǎn)陽性）較高，療效相對(duì)持久，耐藥變異較少；缺點(diǎn)是需要注射給藥，不良反應(yīng)（如發(fā)熱、一過性骨髓抑制造成白細(xì)胞下降等），不適于肝功能失代償者。但長(zhǎng)效干擾素的療效優(yōu)于普通干擾素，注射減至每周1次（普通干擾素需隔日1針）。核苷（酸）類似物的共同優(yōu)點(diǎn)是口服給藥（一般每天1片，非常方便），抑制病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少而輕微，可用于肝功能失代償者；缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定（一般要2年以上），HBeAg血清轉(zhuǎn)陰率低，療效不夠持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可能出現(xiàn)病情惡化。其中拉米夫定應(yīng)用最早，經(jīng)驗(yàn)也最豐富，已被納入醫(yī)保用藥，但耐藥變異率列居首位。阿德福韋酯對(duì)拉米夫定耐藥者有特效，但對(duì)初治病例起效較慢，不易耐藥，適合長(zhǎng)期治療。其中國(guó)產(chǎn)名正、代丁、阿迪仙、阿甘定價(jià)格低，更適合中低收入人群患者的長(zhǎng)期治療。替比夫定是2007年4月新上市藥，抗病毒效果優(yōu)于拉米夫定，耐藥變異率低于拉米夫定，又可能有較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率，但價(jià)格也高于拉米夫定。恩替卡韋是現(xiàn)有核苷類似物中抑制病毒力強(qiáng)、而耐藥變異率最低（初治病例4年低于1%左右）的藥物，但價(jià)格也是最貴的，更適合有經(jīng)濟(jì)條件者長(zhǎng)期治療。總之，這兩類六種藥都是一線治療藥，只要我們?nèi)�面了解它的�?yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，針對(duì)病人的病情（病毒載量、轉(zhuǎn)氨酶水平）、條件（經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保）和個(gè)人意愿，在充分與患者溝通的情況下合理應(yīng)用其中任何一種藥物，都應(yīng)屬于正確的選擇。

　　第三：把好拐點(diǎn)，適時(shí)調(diào)整治療策略。

　　現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界提出了一個(gè)“乙肝治療線路圖”的觀念，主要是把病人抗病毒治療半年（24周）時(shí)的病毒DNA水平作為決策點(diǎn)，來預(yù)測(cè)治療一年和兩年時(shí)的效果。如果治療半年時(shí)病毒載量越低，則一年和兩年時(shí)療效就越好，出現(xiàn)耐藥的可能性較小；如果治療半年時(shí)病毒載量不能降到低水平，則表示現(xiàn)有的治療方案并不理想，可以考慮調(diào)整治療策略。因此，不論開始治療選擇何種方案，一旦實(shí)施后都要注意做到及時(shí)監(jiān)察，特別是HBVDNA的下降速度和幅度，下降速度越快，幅度越大，抑制病毒效果就越好，耐藥變異機(jī)會(huì)會(huì)更少。經(jīng)治醫(yī)生和病人都要重視這個(gè)決定預(yù)后的決策點(diǎn)，通常稱為“拐點(diǎn)”。從而使我們對(duì)治療更加心中有底。

　　第四：警惕耐藥，早發(fā)現(xiàn)、早處理。

　　接受核苷類似物長(zhǎng)期治療的病人都有發(fā)生病毒耐藥變異的可能，并隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而增加比例。但不同藥物產(chǎn)生耐藥變異概率和時(shí)間有較大差異，例如應(yīng)用拉米夫定治療的患者中發(fā)生耐藥變異率較高，時(shí)間也可能較早。特別是治療過程中HBVDNA下降遲緩的患者往往會(huì)較早較多發(fā)生耐藥變異，更應(yīng)密切觀察。可通過HBVDNA定期復(fù)檢而早期發(fā)現(xiàn)病毒反彈，即病毒載量下降后重新回升，便是發(fā)生耐藥變異的苗頭。此時(shí)有條件的就應(yīng)進(jìn)行病毒耐藥變異的相關(guān)檢測(cè)，并及時(shí)調(diào)整繼續(xù)治療方案，采取控制病毒耐藥的相應(yīng)處理。對(duì)拉米夫定耐藥，可首選加用阿德福韋進(jìn)行長(zhǎng)期聯(lián)合治療或聯(lián)合治療（1-2個(gè)月）顯效后單用阿德福韋繼續(xù)治療；也可改用恩替卡韋治療，但需要加大劑量至1mg（2片）/日，但由于患者巳存在有拉米夫定耐藥毒株，故發(fā)生恩替卡韋耐藥的發(fā)生明顯增加。對(duì)阿德福韋耐藥，可加用拉米夫定或改用恩替卡韋。對(duì)恩替卡韋耐藥，可改用或加用阿德福韋。對(duì)替比夫定耐藥，可加用阿德福韋或改用恩替卡韋。總之，隨著核苷類藥物不斷增多，使用這類藥物的患者數(shù)激增，耐藥變異的預(yù)防，特別是早發(fā)現(xiàn)、早處理至為重要。根據(jù)我們的臨床實(shí)踐體會(huì)，長(zhǎng)期治療中耐藥變異難免出現(xiàn)，但巳不像過去那幺可怕，只要密切監(jiān)察，并正確及時(shí)處理，多能達(dá)到預(yù)期療效。令人經(jīng)常擔(dān)憂的是少數(shù)病人，為了省錢省時(shí)，自己私自到藥店購(gòu)藥，幾個(gè)月甚至半年、一年以上不復(fù)查，直到出現(xiàn)病情惡化才急于就診，一復(fù)查才發(fā)現(xiàn)，不僅病毒指標(biāo)反彈回升，而且肝功能反跳加重，這時(shí)再調(diào)整治療，難度加大，化費(fèi)也肯定增加。這些教訓(xùn)，一定要吸取。至少要在專業(yè)的藥師指導(dǎo)下正確的使用適合自己的抗病毒藥物，明確其優(yōu)缺點(diǎn)，堅(jiān)持用藥，定期復(fù)查。近年來能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上購(gòu)藥的藥房越來越多，同時(shí)越來越混亂，患者應(yīng)選擇正規(guī)的地方購(gòu)藥，不應(yīng)單從藥品的價(jià)格考慮。網(wǎng)上肝病專科藥房以廣州新特藥房為代表，其規(guī)模已得到目前國(guó)內(nèi)所有抗病毒藥的指定銷售權(quán)，其專業(yè)水平較高。我認(rèn)為可以去咨詢相關(guān)用藥問題。

　　第五，堅(jiān)持治療，用足療程，把握“終點(diǎn)”。

　　臨床研究和實(shí)踐表明，慢性乙肝的抗病毒治療，如同治療高血壓、糖尿病一樣，需要長(zhǎng)期治療，才能最大限度持久抑制乙肝病毒復(fù)制，從而達(dá)到控制疾病進(jìn)展、預(yù)防發(fā)生肝硬化和肝癌的目標(biāo)。所以對(duì)每一位接受抗病毒治療的病人，都要作出長(zhǎng)期治療的打算，干擾素治療至少6個(gè)月，一般需要1年；核苷類藥治療，至少需要1-2年以上，特別是HBeAg陰性（HBV DNA又超過10的3次方，肝功能常時(shí)波動(dòng)）的，大多要更長(zhǎng)期的治療。治療千萬不可任中斷，即使外出開會(huì)、旅游也要帶足藥物，按時(shí)服藥。我們屢見一些病人，因種種原因，中途擅自停藥，或療程不足提前終止治療，結(jié)果造成復(fù)發(fā)甚至病情惡化。對(duì)治療“終點(diǎn)”，國(guó)內(nèi)外已有共識(shí)，基本要求是達(dá)到HBV DNA消失（1000以下）、肝功能復(fù)常后再鞏固治療1年以上，最好同時(shí)達(dá)到HBsAg陰轉(zhuǎn)（罕見），療效可能更持久。

　　日常生活注意：

　　使肝功永遠(yuǎn)正常，長(zhǎng)期少量間隙服用保肝藥

　　戒酒

　　提高自身免疫力，正常營(yíng)養(yǎng)，體重不下降。

　　講究衛(wèi)生，尤其不讓自己的血液接觸他人。

　　有平常心，適當(dāng)鍛煉身體，少生病如感冒。

　　無疲勞，睡眠足。

　　……　……

　　總是健康攜帶者，患者將永遠(yuǎn)遠(yuǎn)離肝硬化

　　心態(tài)方面：休息：睡眠充足，沒有疲勞感。在飲食，及其他：主動(dòng)隔離自己。最重要的是放寬心（最近，劉德華公開自稱自己是乙肝攜帶者），我國(guó)有近一億的乙肝患者和健康攜帶者。這病能治好（臨床痊愈）。

　　社會(huì)方面：對(duì)于健康攜帶者（肝功長(zhǎng)期正常的澳抗陽性者）來說。一點(diǎn)也不影響他個(gè)人的讀書，工作（有法律保護(hù)），結(jié)婚生子。