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　　糖尿病是威脅人類(lèi)健康的重大慢性非傳染性疾病，其患病率呈現(xiàn)逐年猛增的趨勢(shì)，我國(guó)現(xiàn)已成為糖尿病人口第一大國(guó)。應(yīng)該承認(rèn)，糖尿病是一個(gè)漸進(jìn)性疾病，又是一個(gè)與生活方式、行為方式密切相關(guān)的疾病，影響患者血糖控制的因素很多。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的來(lái)臨，我們也將目光聚焦于已被反復(fù)強(qiáng)調(diào)的經(jīng)典因素之外的一些影響患者血糖控制的“另類(lèi)”因素，以希望能夠引起學(xué)界的重視與思考。

　一、“另類(lèi)”心理因素與血糖控制

　　1.由視覺(jué)引發(fā)的注射痛感

　　胰島素是治療糖尿病的有效藥物。盡管近年來(lái)新型胰島素筆與劑型層出不窮且應(yīng)用越來(lái)越普遍，使用胰島素的糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率仍不理想[1]。其中，胰島素注射部位以及不同部位對(duì)于胰島素的吸收速度、注射針頭長(zhǎng)度、是否捏皮注射與持續(xù)的時(shí)間等經(jīng)典因素均被公認(rèn)為影響胰島素吸收的重要因素，進(jìn)而可能影響血糖控制。此外，注射帶來(lái)的痛感可能引發(fā)焦慮而使患者依從性降低，因而無(wú)法達(dá)到良好的血糖控制效果。由此，學(xué)界對(duì)于注射針頭的長(zhǎng)度、直徑與工藝進(jìn)行了諸多探索以減輕疼痛。多項(xiàng)研究報(bào)道，長(zhǎng)度較短、針號(hào)較大（直徑小、細(xì)）的注射針頭能夠在達(dá)到相同血糖控制效果的同時(shí)使注射痛感顯著減輕。

　　但是，在臨床實(shí)踐中容易被忽視的因素是注射時(shí)的環(huán)境因素。例如，Schwartz等通過(guò)在肥胖[體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2）]的糖尿病患者中進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、兩階段的交叉臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有看到針頭的情況下，較長(zhǎng)、較粗的針頭（29G/12.7 mm）與較短、較細(xì)的針頭（31G/6 mm）相比，患者的痛感和血糖控制等均沒(méi)有差別。Hanas等[3]在兒童與青少年糖尿病患者中通過(guò)隨機(jī)雙盲研究設(shè)計(jì)證明，在沒(méi)有到針頭的情況下使用多種規(guī)格的針頭（包括27G/13 mm、28G/13 mm、28G/12 mm、29G/13 mm、30G/8 mm）所引發(fā)的患者痛感并沒(méi)有區(qū)別。以上研究提示注射針頭給予患者的視覺(jué)刺激可能是注射痛感的重要來(lái)之一，當(dāng)由他人注射胰島素時(shí)可適當(dāng)遮擋患者的視線(xiàn)，從而減少疼痛、增加對(duì)治療的依從性。

　　2.夫妻關(guān)系的和諧程度

　　社會(huì)支持（social support）對(duì)于1型糖尿病與T2DM患者的血糖控制均非常重要，強(qiáng)大的社會(huì)支持可以幫助糖尿患者建立更好的自我管理行為并達(dá)到更好的血糖控制。在所有社會(huì)支持中，婚姻關(guān)系被發(fā)現(xiàn)對(duì)患者血糖控制與生活質(zhì)量最為重要。不僅糖尿病存在因?yàn)楣餐�生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致夫妻共患性的特點(diǎn)，患者本人的血糖控制也被發(fā)現(xiàn)與婚姻關(guān)系有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，相比患者本人，糖尿病患者的配偶對(duì)于血糖控制的重視程度能夠更好地預(yù)測(cè)患者未來(lái)的血糖控制水平。Trief等通過(guò)對(duì)78例使用胰島素的成人患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的橫斷面與隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，和諧的婚姻關(guān)系不僅能夠安撫患者的情緒、提高患者對(duì)于糖尿病的接受程度和生活質(zhì)量，更可能使患者血糖達(dá)到更好的控制。反之，當(dāng)患者與配偶存在矛盾沖突時(shí)，他們往往具有較差的自我管理行為和較大的心理壓力，因而可能導(dǎo)致較差的血糖控制。因此，和諧的夫妻氛圍對(duì)于糖尿病患者的血糖控制具有積極的作用。

　　3.工作壓力

　　眾所周知，心理壓力（也稱(chēng)心理應(yīng)激）與血糖控制間�N在相關(guān)性。研究表明不愉快的面試或難度較高的考試會(huì)使血糖不穩(wěn)定，其中的機(jī)制可能是心理壓力引起持續(xù)的高水平皮質(zhì)醇，導(dǎo)致胰島素抵抗，以及不健康的生活方式從而影響血糖。工作壓力（也稱(chēng)工作應(yīng)激）是現(xiàn)代人心理壓力的主要來(lái)源之一，工作壓力大的個(gè)體普遍疾病風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，研究者提出工作壓力與糖尿病極有可能存在相關(guān)性的假說(shuō)。事實(shí)上，盡管有部分研究發(fā)現(xiàn)較大的工作壓力與較高的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，工作壓力是否引起糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高仍然是一個(gè)爭(zhēng)議性問(wèn)題。近年來(lái)，有學(xué)者分別對(duì)既往的9項(xiàng)橫斷面研究和7項(xiàng)前瞻性究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示工作壓力與糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)病率并未呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性。同時(shí)，Annor等的研究顯示在調(diào)整一系列相關(guān)因素后，并未發(fā)現(xiàn)工作壓力或工作環(huán)境對(duì)于糖尿病人的血糖控制具有顯著的直接影響。盡管如此，工作壓力對(duì)于血糖控制的影響仍然有待進(jìn)一步研究。此外，Kivim?ki等通過(guò)Meta分析4項(xiàng)已發(fā)表研究與多項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人群中工作的時(shí)長(zhǎng)對(duì)于糖尿病發(fā)病率是更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Tayama等報(bào)道工作時(shí)長(zhǎng)對(duì)于中國(guó)市男性是糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)因素。這提示工作的時(shí)長(zhǎng)亦有可能會(huì)影響糖尿病患者的血糖控制。

　　二、環(huán)境污染與血糖控制

　　1.空氣污染物暴露

　　空氣污染物包括顆粒物（直徑<10 μm的PM10；直徑<2.5 μm的PM2.5；直徑<10 nm的超微顆粒物）與化學(xué)物質(zhì)（包括氮氧化合物、一氧化碳、臭氧、硫氧化合物）等，其暴露被公認(rèn)與人類(lèi)壽命縮短有關(guān)，且對(duì)一系列健康指標(biāo)有負(fù)面影響。近年來(lái)，研究者發(fā)現(xiàn)空氣污染與糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，其機(jī)制可能與空氣污染物引起的內(nèi)皮功能受損、炎癥、線(xiàn)粒體功能障礙和氧化應(yīng)激有關(guān)。人群的糖尿病相關(guān)表型（包括HbA1c、空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)）與空氣污染的暴露有關(guān)。

　　2.被動(dòng)吸煙

　　空氣污染的另一個(gè)來(lái)源是被動(dòng)吸煙。Wei等通過(guò)對(duì)7項(xiàng)前瞻性研究的Meta分析，證明無(wú)論本人吸煙與否，被動(dòng)吸煙均是T2DM的風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)被動(dòng)吸煙是HbA1c升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2014年，我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)被動(dòng)吸煙可能通過(guò)影響胰島素抵抗水平進(jìn)而影響女性T2DM患者的血糖控制。這都提示醫(yī)護(hù)人員不僅應(yīng)勸導(dǎo)患者戒煙，也應(yīng)該告知患者二手煙對(duì)于血糖控制的危害。

　　3.金屬元素污染

　　目前，金屬元素已成重要的潛在污染源，其能夠污染水源、農(nóng)產(chǎn)品、水產(chǎn)品、動(dòng)物制品，甚至能夠附著于懸浮顆粒物對(duì)空氣造成污染。金屬元素污染能夠影響線(xiàn)粒體功能，從而增加自由基產(chǎn)生，并導(dǎo)致慢性炎癥和氧化應(yīng)激，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康。近年來(lái)，金屬元素污染被發(fā)現(xiàn)能夠參與肥胖、高血糖乃至糖尿病的發(fā)生。暴露于一些金屬元素（砷、鐵、汞、鉛、鎘和鎳）可導(dǎo)致高血糖及糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高，而暴露于另一些金屬元素（釩、鉻、鋅和鎂）則可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

　　需要注意的是，金屬元素的污染不僅是糖尿病患者血糖難以控制的重要潛在因素，并可能參與引起相關(guān)并發(fā)癥[19]。以上均提示金屬污染有可能是糖尿病患者血糖控制不佳的原因之一，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者生活與工作環(huán)境中是否有特別的金屬污染物接觸史。

　　4.環(huán)境內(nèi)分泌干擾物

　　環(huán)境內(nèi)分泌干擾物可能導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌代謝功能的異常，從而導(dǎo)致糖尿病等內(nèi)分泌疾病的發(fā)生。其中，雙酚A是世界上使用最為廣泛的工業(yè)化合物之一。接觸過(guò)量的雙酚A能夠激活胰島素過(guò)度分泌、促進(jìn)肝臟和肌肉的胰島素抵抗，從而誘發(fā)T2DM。多項(xiàng)人群研究發(fā)現(xiàn)，較高的尿雙酚A水平與糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，但尿雙酚A水平與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性仍然存在爭(zhēng)議。目前，雙酚A水平是否能夠影響糖尿病患者的血糖控制尚不清楚。

　　三、生物節(jié)律與血糖控制

　　1.晚型（late chronotype）

　　生物鐘紊亂可導(dǎo)致能量代謝異常，包括飲食與睡眠時(shí)間的紊亂。晚時(shí)型是指?jìng)�(gè)體的睡覺(jué)與起床的時(shí)間均較晚的情況。由于晚時(shí)型與社會(huì)規(guī)律不匹配，即這些人在工作日不得不按照正常時(shí)間起床，因而睡眠時(shí)間不足，在周末需要更多的睡眠，從而長(zhǎng)時(shí)間處于輕度且反復(fù)的睡眠紊亂。研究證實(shí)這種長(zhǎng)期的紊亂情況會(huì)損害健康，影響糖代謝。此外，遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)參與節(jié)律調(diào)節(jié)的褪黑素受體1B的MTNR1B基因的多態(tài)性位點(diǎn)不僅與人類(lèi)的空腹血糖水平、T2DM的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，而且與睡眠、生物鐘有關(guān)。

　　2.季節(jié)因素

　　已有研究證實(shí)HbA1c的水平呈現(xiàn)季節(jié)性分布，寒冷季節(jié)HbA1c的水平常高于溫暖季節(jié)，尤其發(fā)生在北半球人群中。這種季節(jié)波動(dòng)的可能的原因既包含機(jī)體對(duì)于不同季節(jié)的代謝適應(yīng)性，也包括生活習(xí)慣的差異與感染的增加。

　　極端的氣溫容易對(duì)糖尿病患者的血糖控制造成直接影響，因?yàn)樗麄儗?duì)于冷熱氣溫的敏感性高于血糖正常人群。在炎熱或寒冷天氣下，糖尿病患者的急診、住院和死亡率都顯著增高。其中，冬季糖尿病患者死亡率較高，可能與更多的心臟病癥狀有關(guān)。此外，重大自然災(zāi)害（地震、颶風(fēng)等）過(guò)后的一段時(shí)期，由于藥物、胰島素等診療用品不能及時(shí)供給，當(dāng)?shù)靥悄虿』颊叩?/span>HbA1c水平會(huì)持續(xù)增高，而生活質(zhì)量顯著下降。

　　綜上所述，除了血糖控制相關(guān)的經(jīng)典因素外，胰島素注射細(xì)節(jié)、夫妻關(guān)系、工作壓力、污染、時(shí)型、季節(jié)、種族等“另類(lèi)”因素都有可能影響糖尿病患者的血糖控制，值得進(jìn)一步研究。此外，尚存在眾多未發(fā)現(xiàn)因素可能對(duì)糖尿病患者的血糖控制產(chǎn)生影響，例如近年來(lái)研究者還發(fā)現(xiàn)人腺病毒Ad36的感染能夠改善血糖控制。這都提示，在糖尿病血糖管理過(guò)程中需要對(duì)患者的情況進(jìn)行全方位的了解，綜合考慮經(jīng)典因素與“另類(lèi)”因素，從而精準(zhǔn)地幫助糖尿病患者控制血糖。

　　來(lái)源：孔曉牧， 邢小燕。 關(guān)注糖尿病患者血糖控制的“另類(lèi)”影響因素[J]. 中國(guó)糖尿病雜志， 2017, 9（3）。

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