近年，急性左心衰竭（ALHF）發(fā)病率急劇升高，一旦患者出現(xiàn)急性肺水腫典型表現(xiàn)，即使接受治療死亡率仍很高。因此，醫(yī)生應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)患者早期表現(xiàn)，以改善預(yù)后。任何心臟病或疑似心臟病患者出現(xiàn)左側(cè)所列表現(xiàn)之一，應(yīng)高度警惕為心功能不全。

　　心率和（或）呼吸頻率增快

　　靜息時竇性心律或房顫時心室率增快，或輕微活動時心率明顯增快且休息后恢復(fù)慢，而無明確原因者，常提示存在心功能不全或ALHF即將來臨。ALHF發(fā)生、發(fā)展亦充分反映在呼吸頻率與呼吸音改變之中。早期ALHF患者常先出現(xiàn)呼吸頻率加快（常伴心率加快），繼而出現(xiàn)呼吸音粗糙和（或）干性音或哮鳴音，這是間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)，但常被醫(yī)生忽視。重要的是，若在此期間診斷并及時治療，常可使患者轉(zhuǎn)危為安；若病情進一步發(fā)展進入肺泡性肺水腫期，出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，患者常合并低血壓且易因室顫死亡，故應(yīng)強調(diào)熟悉上述ALHF早期表現(xiàn)。

　　出現(xiàn)病理性S3

　　早期ALHF的另一重要體征是心尖部出現(xiàn)舒張早期奔馬律（病理性S3）。S3的重要意義在于：①它反映早期左室收縮功能不全；②S3響亮且持續(xù)存在，提示患者病情嚴重，死亡率高；③治療后S3減弱或消失提示心功能改善，預(yù)后較好。更重要的是，在僅有奔馬律而無明顯肺淤血癥狀時即開始治療可明顯改善患者預(yù)后。

　　病理性S3一般比較輕微，容易聽而不聞。為提高S3檢出率，年輕醫(yī)生應(yīng)有意識地培養(yǎng)自己的床邊檢查與聽診能力，并在環(huán)境安靜條件下，使用鐘形胸件輕壓患者胸壁，在左側(cè)臥位時聽診。

　　夜半咳嗽

　　系患者平臥位時回心血量增加產(chǎn)生肺淤血所致，是端坐呼吸的等同表現(xiàn)。對于該類心衰患者，如未及時發(fā)現(xiàn)并治療，極易演變?yōu)锳LHF。

　　ALHF是一種心臟急癥，醫(yī)生可參考相關(guān)指南處理，但指南僅能提供一般性原則，臨床解讀與應(yīng)用指南時，應(yīng)結(jié)合個體化原則。在搶救ALHF患者過程中，醫(yī)生應(yīng)動態(tài)分析病情，及時發(fā)現(xiàn)新問題并采取相應(yīng)處理，避免ALHF治療中的常見誤區(qū)。

　　正確解讀BNP/NT-proBNP，防止誤判

　　眾所周知，ALHF早期可表現(xiàn)為呼吸困難而無干、濕音，此時如B型鈉尿肽（BNP）明顯升高，則支持ALHF；另一方面ALHF早期或急性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄引起肺水腫，BNP可不升高；此外，多種非ALHF疾病如急性肺栓塞、嚴重肺心病、急性冠脈綜合征等亦可引起B(yǎng)NP升高。因此歐洲指南指出，不應(yīng)單憑BNP結(jié)果排除或確定ALHF，而應(yīng)結(jié)合患者病情解讀BNP測定結(jié)果。

　　電擊復(fù)律配合胺碘酮，果斷處理快速型房顫

　　快速性房顫/房撲是導(dǎo)致ALHF患者死亡的主要原因之一，不少醫(yī)生使用洋地黃制劑靜脈注射降低患者心室率，但實踐表明，此法不僅無效且常誘發(fā)毒性作用。ALHF合并急性房顫的有效對策是急診行電擊復(fù)律并配合胺碘酮靜脈注射，果斷采用這一策略常可扭轉(zhuǎn)病情。

　　勿常規(guī)使用地高辛和（或）氨茶堿

　　氨茶堿靜脈滴注對ALHF并無治療作用且易發(fā)生毒性反應(yīng)，故國外指南與新版Braunward教科書（2012年）均不予推薦；急性心梗合并心衰時使用洋地黃，亦容易中毒且可致血管收縮，故現(xiàn)已很少使用。

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