近日,第55屆美國心臟病學(xué)會年會(ACC 2006)在美國亞特蘭大Georgia世界會議中心召開,世界各地到會代表29000多人,同期舉行的介入心臟病學(xué)峰會(i2 Summit)的參會代表達(dá)6000余人。中國大陸及港、澳、臺地區(qū)有500多名醫(yī)師參會。現(xiàn)將本屆年會中的一些熱點(diǎn)作一綜述報道。

 

一、他汀類藥物研究新進(jìn)展

 

     1. 強(qiáng)化降脂,逆轉(zhuǎn)斑塊

     新上任的本屆ACC主席Steven Nissen公布了ASTEROID研究結(jié)果,顯示強(qiáng)化降脂可逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊。研究共納入507例既往未用過他汀類藥物,經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)在任一主要冠狀動脈血管存在大于20%的狹窄病變。患者口服瑞蘇伐他汀(rosuvastatin)40 mg/d,平均治療2年。

 

     結(jié)果顯示,瑞蘇伐他汀使低密度脂蛋白(LDL)膽固醇下降53.2%,從基線平均130.4 mg/dl降至治療后的60.8 mg/dl,高密度脂蛋白(HDL)膽固醇出人意料地上升14.7%,從基線平均43.1 mg/dl升至治療后的49 mg/dl。采用不同的血管內(nèi)超聲(IVUS)觀察指標(biāo)對基線和治療后檢查結(jié)果的比較表明,64%~78%患者的動脈粥樣硬化病變顯著逆轉(zhuǎn),冠狀動脈內(nèi)斑塊體積縮小了7%~9%。不同性別、年齡和基線LDL膽固醇水平高于或低于基線水平的亞組分析一致顯示斑塊逆轉(zhuǎn)。

 

     2. 術(shù)前他汀類藥物干預(yù)顯著減少術(shù)后房顫

     心臟手術(shù)后使用阿托伐他汀減少心律失常試驗(yàn)的結(jié)果表明,心臟手術(shù)前預(yù)先使用阿托伐他汀顯著減少術(shù)后房顫。研究者認(rèn)為,術(shù)后房顫的減少可能歸因于他汀類藥物的抗炎作用。該研究中,既往無房顫的200例擇期接受心臟手術(shù)治療的患者隨機(jī)分組后,分別接受阿托伐他汀40 mg/日或安慰劑治療。結(jié)果顯示,術(shù)后房顫的發(fā)生率在安慰劑組為57%,阿托伐他汀干預(yù)組為35%,相對危險下降了68%。

 

二、降壓治療新觀念

 

     1. CAMELOT后分析強(qiáng)調(diào)降壓

     CAMELOT研究采用IVUS評價長效鈣通道阻滯劑氨氯地平、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利和安慰劑對冠狀動脈斑塊的影響。對該研究的后分析顯示,將收縮壓降至<125 mmg的患者,斑塊增長速度最慢,聯(lián)合使用他汀類藥物的患者,斑塊增長速度更慢,使用β受體阻滯劑者與不用者相比,斑塊增長速度減慢。

 

     2. 限鹽降壓

     澳大利亞悉尼國際健康研究所所長 Neal報告了一項在中國農(nóng)村完成的限鹽降血壓研究,觀察了低鈉高鉀的替代鹽對中國北方農(nóng)村608例心血管病高危居民的血壓影響,平均隨訪12個月的結(jié)果顯示,用低鈉鹽替代日常的食鹽使收縮壓平均下降5.4 mmHg。

 

三、抗栓和抗血小板治療進(jìn)展迅速

 

     1. 聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林預(yù)防心血管疾病未見明確附加效應(yīng)

     CHARISMA試驗(yàn)評價了在有動脈粥樣硬化多重危險因素或已患經(jīng)確診的心血管疾病(先前患過心肌梗死、腦卒中或下肢缺血證據(jù))的患者,在使用小劑量阿司匹林的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷的意義。研究顯示,對動脈粥樣硬化高危患者的一級預(yù)防,加用氯吡格雷未能顯著減少聯(lián)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率,反而增加了心血管死亡和出血。在已確診有心血管疾病患者的二級預(yù)防中,加用氯吡格雷顯著減少心肌梗死、腦卒中和死亡的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率,相對危險減少12.5%,絕對危險減少1%(從7.9%減至6.9%)。

 

     2. 治療急性冠脈綜合征,bivalrudin優(yōu)于肝素

     共納入13800例急性冠脈綜合征患者的ACUITY試驗(yàn)表明,bivalrudin加血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)或單獨(dú)使用bivalrudin的效果不劣于肝素加GPI。Bivalrudin加GPI為一可接受的替代治療方案。單獨(dú)使用bivalrudin組的臨床預(yù)后凈獲益最好,出血和缺血事件都較少。

 

      3. 治療心肌梗死,依諾肝素和戊糖療效優(yōu)于或不劣于普通肝素

      ExTRACT-TIMI 25研究為低分子量肝素與多種溶栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用和75歲以上患者的治療提供了證據(jù)。與普通肝素組相比,依諾肝素組30天死亡和MI的發(fā)生率顯著降低17%。依諾肝素組嚴(yán)重出血和輕微出血的發(fā)生率較高,但兩組顱內(nèi)出血沒有差異,依諾肝素組凈獲益較優(yōu)。

 

      OASIS-6研究納入12092例癥狀發(fā)作在24小時內(nèi)的ST段抬高心肌梗死患者,比較戊糖與普通肝素或安慰劑的效果。研究顯示,戊糖組30天死亡和心肌梗死主要終點(diǎn)明顯低于安慰劑組(9.7%對11.2%),對于溶栓和沒有進(jìn)行再灌注治療的患者,戊糖組獲益明顯,出血發(fā)生率也較低。但直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)患者主要終點(diǎn)事件沒有差異,戊糖組導(dǎo)管內(nèi)血栓和冠脈并發(fā)癥較高。

 

四、心血管事件的預(yù)防任重道遠(yuǎn)

 

     減少動脈粥樣硬化血栓形成實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康(REACH)試驗(yàn)入選了68000多例動脈粥樣硬化血栓形成的高危患者(包括多重危險因素、確診的冠心病、腦血管疾病和外周血管疾病)。1年隨訪結(jié)果表明,嚴(yán)重心臟不良事件發(fā)生率為15%~22%,受累的血管床部位越多,不良事件越多。研究者指出,動脈粥樣硬化血栓形成為全身性疾病,心內(nèi)科專科醫(yī)生和初級保健醫(yī)生應(yīng)綜合關(guān)注和評價患者全身性動脈粥樣硬化血栓形成的危險,采取綜合預(yù)防干預(yù)措施。

 

五、預(yù)防血管迷走性暈厥的新方法

 

     荷蘭 Dijk報告了使用生理性加壓動作訓(xùn)練預(yù)防血管迷走性暈厥試驗(yàn)(PC-Trial)的結(jié)果。研究將223例有血管迷走性暈厥頻繁發(fā)作的患者隨機(jī)分為兩組,患者分別接受改變生活方式常規(guī)治療和健康教育(對照組)或3種生理性加壓動作訓(xùn)練(兩腿交叉站立,持物緊握拳和兩手緊拉外展)。與對照組相比,干預(yù)訓(xùn)練組血管迷走性暈厥發(fā)作次數(shù)絕對減少20%。

 

六、陣發(fā)性房顫射頻消融的新證據(jù)

 

     意大利米蘭Pappone報告的消融治療陣發(fā)性房顫試驗(yàn)(APAF)結(jié)果提示,與藥物治療相比,環(huán)形肺靜脈消融后,房顫的復(fù)發(fā)率明顯減少。對150例患者平均隨訪9個月,無房顫復(fù)發(fā)在消融組為90%,藥物對照組僅為24%。但在討論中,會議主持者指出,APAF研究結(jié)果在臨床上的適用性有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

 

七、對醫(yī)學(xué)發(fā)展方向的展望

 

     1. 心血管醫(yī)學(xué)的未來

     美國國立心肺血液研究所新任所長Elizabeth G. Nabel在Simon Dack特別演講中指出,基于人類基因組計劃以及以基因?yàn)榛�礎(chǔ)研究的醫(yī)療保健代表著心血管醫(yī)學(xué)的未來。她認(rèn)為,除了創(chuàng)傷可能是例外,所有疾病都有遺傳學(xué)組分。心血管疾病遺傳因素的研究將使醫(yī)學(xué)的未來變得可預(yù)測,更加具有主動性和個體化。但是我們現(xiàn)在雖然仍處于可以應(yīng)用這一重要技術(shù)的起始階段,但無疑這將帶來我們對心血管疾病各個領(lǐng)域的全新認(rèn)識。這方面的努力需要遺傳學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)專家密切合作,形成研究團(tuán)隊。

 

     2. 心血管影像學(xué)的循證和質(zhì)量控制迫在眉睫

     本屆ACC年會主席、杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科主任Pamela S. Douglas 在大會開幕演講中指出,心血管領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展非常快,對于心血管疾病的診斷和治療起了積極推動作用。但控制和提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)的質(zhì)量是專業(yè)發(fā)展的必要步驟。Douglas指出,“如果按照藥品管理的規(guī)則評價影像技術(shù),某些影像技術(shù)可能不會被批準(zhǔn)。我們迫切需要更好的影像學(xué)研究,形成系統(tǒng)性的研究方法,制定臨床試驗(yàn)的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn),確定影像質(zhì)量和預(yù)后標(biāo)準(zhǔn),以提高影像學(xué)的效果和效益”。

 

     3. 介入醫(yī)師,切記把根留住(Stay Connected to Roots)

     美國Emory大學(xué)心內(nèi)科教授King Ⅲ在本次大會的第37屆Louis F. Bishop年度特別演講中指出,如果介入心臟病學(xué)的專業(yè)醫(yī)生離心臟病學(xué)其他專業(yè)領(lǐng)域的同道們過遠(yuǎn),介入心臟病學(xué)的巨大成功可能會導(dǎo)致問題。

 

     King強(qiáng)調(diào),介入專業(yè)醫(yī)師需要與許多相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域保持密切聯(lián)系,與自己的同事們保持聯(lián)系,才能共同努力提高醫(yī)療質(zhì)量。介入心臟專業(yè)醫(yī)師不要脫離自己的“根”,基于介入心臟病學(xué)的特點(diǎn),介入心臟病學(xué)專業(yè)醫(yī)生需要植根于廣闊的心臟病學(xué)教育培訓(xùn)之中,根深才能葉茂。這一點(diǎn)在我國尤其非常需要得到應(yīng)有的重視。