低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥，而超濾量過多是產(chǎn)生癥狀性低血壓主要原因，為了探討不同年齡癥狀性低血壓與超濾量的關系，確立安全合適的超濾量和超濾速度，現(xiàn)對我院35例3453例次血液透析資料分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 所有病例均為穩(wěn)定的維持性血液透析病人，其中高血壓腎病10例，糖尿病腎病7例，多囊腎2例，慢性腎小球腎炎13例，狼瘡性腎炎1例，梗阻性腎病2例。按年齡分為兩組：老年組為60歲以上的患者14例，男9例，女5例，平均年齡（70.7±9.3）歲；非老年組為60歲以下的患者21例，男12例，女9例，平均年齡（38.6±5.2）歲。

　　1.2 血液透析方法 均采用德國產(chǎn)Fressenius 4008 B血液透析機、聚砜膜透析器、碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min，血流量180~250ml/min，透析液溫度為37℃，透析液鈉濃度為138~145mmol/L，透析次數(shù)為2~5天/次，每次4.0~5.0h。根據(jù)患者干體重及透析間期增加的體重確定超濾量。

　　1.3 觀察方法 分別檢測透析前、透析中1h、2h、3h、4h及透析結(jié)束時血壓，計算平均動脈壓（MAP），MAP比透析前下降20mmHg以下或收縮壓降至90mmHg以下為癥狀性低血壓。根據(jù)超濾量（UFV）和透析時間（T）計算超濾率（UFR）；根據(jù)UFV和患者體重（W）計算單位體重超濾量（UFV/W）。

　　1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料采用F檢驗，用（x±s）表示，采用SPSS 13.0統(tǒng)計包進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

　　2 結(jié)果

　　2.1 老年組和非老年組癥狀性低血壓發(fā)生率、伴發(fā)病、透析前MAP、血紅蛋白及白蛋白等比較 老年組癥狀性低血壓發(fā)生率為21.1%，非老年組為14.9%，兩組差異有非常顯著性（P<0.01）。老年組透前MAP為（96.7±11.0）mmHg，血清白蛋白為（33.7±3.1）g/L，均低于非老年組的（105.2±14.2）mmHg和（37.1±2.9）g/L（P<0.05）；伴發(fā)冠心病、心力衰竭比率老年組分別為64.3%（9/14）和78.6%（11/14），非老年組分別為9.5%（2/21）和23.8%（5/21），老年組伴發(fā)冠心病、心力衰竭比率明顯高于非老年組（P<0.05）。而老年組與非老年組的血紅蛋白分別是（70.7±9.3）g/L和（72.1±3.2）g/L，伴發(fā)糖尿病比率分別為21.4%（3/14）和19%（4/21）,差異均無顯著性。

　　2.2 老年組與非老年組癥狀性低血壓與UFV、UFR、UFV/W的關系 各年齡組在透析期間發(fā)生癥狀性低血壓時，UFV、UFR、UFV/W均明顯大于無低血壓發(fā)生時，見表1，但老年組UFV/W差異無統(tǒng)計學意義。無論是老年組還是非老年組，癥狀性低血壓發(fā)生率與UFV、UFR都呈高度正相關，超濾量或超濾率越大，低血壓發(fā)生率越高，而與UFV/W雖然也呈高度正相關，但無統(tǒng)計學意義。

　　2.3 癥狀性低血壓的發(fā)生與透析不同時段的關系 在血液透析中，各年齡組癥狀性低血壓多發(fā)生在透析的中晚時段，即開始的0~2h、發(fā)生低血壓例次較少，而在2~4h低血壓的發(fā)生例次最多，差異有非常顯著性，P＜0.01。

　　3 討論

　　癥狀性低血壓是血液透析中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達20%~40%，低血壓發(fā)生突然，常需緊急處理，嚴重時需終止透析。引起癥狀性低血壓的影響因素較多，不恰當除水如超濾量過大、超濾速度過快是主要原因，表1顯示不論是老年組還是非老年組發(fā)生低血壓時超濾量、超濾率和單位體重超濾量都大于沒有低血壓時，但是在老年組二者單位體重超濾量差異無顯著性。正常時毛細血管再充盈率（CRR）達0.25ml/（min·kg）［1］，相當于50~60kg體重的患者每小時超濾750~900ml，如果超濾量過大，超過干體重可引起低血壓，超濾率大于CRR也可引起低血壓。表2、表3結(jié)果表明低血壓發(fā)生率與超濾量、超濾率呈高度正相關，且具有統(tǒng)計學意義。在老年組超濾量＞3L、超濾率＞750ml/h時低血壓發(fā)生率明顯增高（分別為29.9%和32.9%以上），在非老年組超濾量＞4L、超濾率＞1000ml/h時低血壓發(fā)生率也明顯增高（26.8%和39.6%以上）。老年組和非老年組低血壓發(fā)生率與單位體重超濾量也呈高度正相關，但無統(tǒng)計學意義。

　　影響血容量的主要因素是除水率和滲透壓的變化，透析中滲透壓下降決定于水和溶質(zhì)通過毛細血管的移動比率，實際上，在透析中尿素氮丟失最多，因而可以認為尿素氮的大量丟失是造成滲透壓下降和影響CRR的主要原因［1］，特別是在透析的中后時段，除水量已接近超濾總量，也接近干體重，此時滲透壓下降，毛細血管再充盈障礙，再加上腎功能衰竭患者由于水潴留和毒性物質(zhì)的作用，末梢循環(huán)功能障礙，CRR較正常低，更易發(fā)生低血壓。從表5中可以看出，在透析的中后時段即3~4h低血壓發(fā)生例次明顯多于透析開始時段。另外，合并有心臟病、心功能不全、心律失常時，心血管調(diào)節(jié)功能差，更容易發(fā)生低血壓，有資料報道超聲心動圖舒張功能障礙患者低血壓發(fā)生率是超聲心動圖舒張功能正常患者的8倍［2］。本組資料顯示，老年組合并有冠心病、心力衰竭比非老年組多，透析前平均動脈壓、血清白蛋白比非老年組為低，老年組在透析中癥狀性低血壓發(fā)生率（21.1%）也明顯高于非老年組（14.9%）。

　　正確確定干體重，確立適當?shù)某瑸V量和超濾率是防止透析中低血壓發(fā)生的關鍵。筆者認為總的超濾量在3L左右，＜4L為宜，老年人不宜超過3L，超濾率控制在1000ml/h以下較為適合，老年人應控制在750ml/h以內(nèi)。對于在透析間期體重增長太快的患者，可以通過增加透析次數(shù)或延長每次的透析時間，減少每次透析的超濾總量和超濾率，降低低血壓的發(fā)生率。我院采用分時段調(diào)整超濾量的方法，即在保持超濾總量不變情況下，透析開始的1~2h超濾量稍大，占超濾總量的一半左右，在后2.5~3h，逐時段減少超濾量，降低超濾率，可明顯降低低血壓的發(fā)生率［3］。老年人合并癥多，更易發(fā)生低血壓，應積極治療并發(fā)疾病，改善一般情況；超濾量和超濾率應盡可能小一點，隨時根據(jù)血壓情況和臨床表現(xiàn)調(diào)整超濾率。（數(shù)據(jù)來源：血液透析中癥狀性低血壓的影響因素分析，李大偉，中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志2006年第4卷第8期）

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