急性左心衰竭應(yīng)用西地蘭和速尿治療療效是肯定的，但起效慢，療程長(zhǎng)，影響患者的生活質(zhì)量。我院應(yīng)用硝酸甘油與硝普鈉聯(lián)合治療急性左心衰52例與應(yīng)用西地蘭、速尿?qū)φ战M46例作一比較，報(bào)告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 臨床資料 急性左心衰竭患者98例，男64例，女34例，年齡28~70歲，平均56.5歲，其中冠心病22例，高血壓病28例，風(fēng)心病18例，心肌炎6例，擴(kuò)張型心肌病18例，急性心肌梗死6例。在98例患者中，將2000年前入院的46例作對(duì)照組（未使用硝普鈉、硝酸甘油組），2000年后入院的52例作治療組（加用硝酸甘油與硝普鈉組），兩組病例在原發(fā)病上無(wú)明顯差異。

　　1.2 治療方法 對(duì)照組：常規(guī)吸氧、應(yīng)用嗎啡、西地蘭、速尿及對(duì)癥綜合支持治療。治療組：在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖500 ml靜脈滴注，8滴/分開(kāi)始，并心電監(jiān)護(hù)；另一靜脈通道輸注硝普鈉50 mg加入5%葡萄糖500 ml，按50～100 μg/min速度靜脈滴注，根據(jù)血壓、心率和臨床癥狀隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速，至臨床癥狀緩解和血壓穩(wěn)定在16/10 kPa左右并維持；同時(shí)對(duì)血壓正常病人可加用多巴胺靜脈滴注以防止低血壓發(fā)生。

　　1.3 療效判定 ①臨床癥狀緩解，心悸氣促減輕，兩肺濕性羅音減少或消失，紫紺消失；②呼吸、心率、血壓變化；③臨床癥狀緩解時(shí)間。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組病人治療前后癥狀緩解率見(jiàn)表1，測(cè)定值以x±s表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析t檢驗(yàn)，緩解率比較x2檢驗(yàn)。表1 用藥后兩組病人臨床癥狀緩解例數(shù)和緩解率

　　2.2 用藥前后兩組病人呼吸、心率、血壓變化見(jiàn)表2 。表2 用藥前后兩組病人呼吸、心率、血壓變化從表1和表2可以看出,治療組無(wú)論從呼吸、心率、血壓和臨床癥狀等緩解和緩解時(shí)間均比對(duì)照組效果好，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。

　　2.3 不良反應(yīng) 本組中6例在治療過(guò)程中，因滴速過(guò)快，引起血壓降低，經(jīng)調(diào)整滴速后血壓、心率逐漸恢復(fù)至正常。2例AMI于6小時(shí)后出現(xiàn)心源性休克，后改為心源性休克治療措施，終因循環(huán)衰竭死亡。余未發(fā)生其它不良反應(yīng)。

　　3 討論

　　急性左心衰是心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力減低和心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性血流動(dòng)力學(xué)的改變，臨床上治療目的在于：①改善異常血流動(dòng)力學(xué)；②削弱高反應(yīng)性神經(jīng)激素反應(yīng)；③減輕痛苦；④降低死亡危險(xiǎn)；⑤延長(zhǎng)壽命［1］。以往普遍認(rèn)為急性左心衰肺水腫的治療重點(diǎn)在于肺血管，而新的觀點(diǎn)認(rèn)為改善體循環(huán)才是治療的關(guān)鍵［2］。通過(guò)擴(kuò)張血管降低心臟負(fù)荷，改善心功能，減輕肺瘀血水腫。

　　因此，近年來(lái)血管擴(kuò)張劑在心衰治療中日益受重視，血管擴(kuò)張劑中療效確切且迅速的首選藥物為硝酸甘油和硝普鈉［3］。硝酸甘油主要為舒張血管平滑肌，擴(kuò)張靜脈的作用較擴(kuò)張動(dòng)脈的作用更持久。其靜脈擴(kuò)張作用能降低心臟前負(fù)荷，對(duì)于它能否降低左心室后負(fù)荷，增加心排出量則有不同看法，目前認(rèn)為硝酸甘油對(duì)血管擴(kuò)張作用同硝普鈉一樣，在作用部位均為劑量依賴性，在小劑量時(shí)擴(kuò)張靜脈明顯，大劑量時(shí)能明顯擴(kuò)張動(dòng)脈。硝普鈉直接作用于血管平滑肌，是對(duì)動(dòng)靜脈作用相等的均衡性血管擴(kuò)張劑，它用時(shí)降低心力衰竭者前后負(fù)荷，左室充盈壓和肺循環(huán)阻力，擴(kuò)張腎血管，并增加其心排血量。兩藥合用可減輕心臟前、后負(fù)荷，減少用藥劑量［4］本組52例急性左心衰病人，使用兩藥后起效快，癥狀迅速緩解，療效顯著。

　　硝酸甘油與硝普鈉必須與綜合治療措施同時(shí)進(jìn)行。本組病例治療方案分別為：端坐雙腿下垂位可減少回心血量，吸入含酒精的氧可減輕肺泡內(nèi)的表面張力，以利于消除水泡，改善通氣機(jī)能，從而提高血氧濃度，改善呼吸困難。應(yīng)用嗎啡可消除焦慮，同時(shí)降低心臟前后負(fù)荷，增加心肌收縮力和心排出量。表明硝酸甘油有快速明顯降低前負(fù)荷作用。西地蘭能增加心肌收縮力和增加心排出量，從而降低左室充盈壓。硝普鈉是一種速效、強(qiáng)效同時(shí)降低前后負(fù)荷和肺循環(huán)阻力的血管擴(kuò)張劑，靜脈滴注能持續(xù)穩(wěn)定地產(chǎn)生藥理作用，但不能快速滴入應(yīng)用。上述各種藥物同時(shí)應(yīng)用充分地延緩病情發(fā)展，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)及管理作用間的互補(bǔ)協(xié)同作用，達(dá)到了治療目的。

　　不良反應(yīng)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)報(bào)告常見(jiàn)的搏動(dòng)性頭痛，頸面潮紅，惡心嘔吐及高鐵血紅蛋白癥，本組52例治療過(guò)程中，有6例因滴速過(guò)快而引起低血壓以外，未引起其他明顯不良反應(yīng)，有關(guān)硝普鈉最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是用量過(guò)大容易引起低血壓和氰化物中毒，本組所有病例均選用最少有效劑量，對(duì)血壓正常者同時(shí)用多巴胺，防止低血壓。值得注意的是，為避免硝普鈉不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)肝腎功能不全和低血壓不宜用該藥。治療時(shí)應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始，且現(xiàn)配現(xiàn)用，如超過(guò)6小時(shí)應(yīng)重新配制，持續(xù)使用應(yīng)小于5天。（參考來(lái)源：硝酸甘油與硝普鈉聯(lián)用治療急性左心衰52例臨床報(bào)告，吳曉秋，中國(guó)民康醫(yī)學(xué)2007年第19卷第21期）

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