慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）是一種臨床綜合征，是各種心臟病的嚴(yán)重階段和最終結(jié)局。我們采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—纈沙坦配合胺碘酮治療慢性充血性心衰合并心律失常，取得滿意的治療效果。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 所有的治療對(duì)象均來自我院2005年12月～2007年1月所收治的93例患者，其中男42例，女51例；年齡最小44歲，最大78歲。平均（55.2±10.7）歲，病程為2～10年，原發(fā)病分別為高血壓性心臟病29例、冠心病38例、擴(kuò)張型心肌病10例及心臟瓣膜病8例，其他8例，按照NYHA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，心功能Ⅱ級(jí)34例，心功能Ⅲ級(jí)47例，心功能Ⅳ級(jí)12例。93例患者中，心律失常按根據(jù)Lown分級(jí)［1］：2級(jí):頻發(fā)單源性室性早搏42例；3級(jí):頻發(fā)多源性室早36例；4A級(jí):連發(fā)成對(duì)室性早搏9例；4B級(jí):連發(fā)3個(gè)或3個(gè)以上室性早搏（短陣性室速）6例。以上病例均經(jīng)心臟彩超、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖明確診斷，排除竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及其他高度傳導(dǎo)障礙者（安置起搏器者除外）；排除各種原因引起的低血壓者（收縮壓<90 mm Hg）；排除甲狀腺功能障礙和碘過敏者；排除阻塞性支氣管病者。

　　1.2 治療方法 患者給予休息、低鹽飲食、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、抗心律失常、吸氧等常規(guī)治療，口服纈沙坦（北京諾華制藥公司生產(chǎn)，80 mg/片）,首劑40 mg/d，3天后無不適逐漸加大劑量,最大劑量160 mg/d；胺碘酮片（可達(dá)龍,杭州塞諾菲圣德拉堡民生制藥有限公司生產(chǎn)，200 mg/片）0.2 g口服,每日3次,1周后改為0.2 g每日2次,2周后改為0. 2 g每日1次,并逐漸減至最小維持劑量，療程為12周。

　　1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　1.3.1 觀察指標(biāo) 治療前后的心率、血壓、心胸比，采用超聲心動(dòng)圖測量左房內(nèi)徑（LA）、左室舒張末期容量（LVEDV）、左室收縮末期容量（LVESV）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。

　　1.3.2 心律失常的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］ （1）有效:Lown 4級(jí)的室性心律失常消失,且室早數(shù)量減少>50%;或者Lown 2和3級(jí)的室性早搏≥80%被抑制;或者室性早搏二聯(lián)律、三聯(lián)律減少90%。（2）無效:每分鐘早搏數(shù)量雖然減少,但治療后早搏仍多于5次,頻發(fā)多源性室性早搏、成對(duì)室早或短陣室速仍存在。上述指標(biāo)每隔6周檢查一次。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用方差分析，方差不齊采用秩和檢驗(yàn)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 治療前后的心率、血壓、心胸比的結(jié)果 見表1。表1 治療前后的心率、血壓、心胸比的結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，治療前、治療后6周及治療后12周在心率、血壓、心胸比兩兩比較后，P值均<0.05，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后在癥狀改善方面明顯優(yōu)于治療前。

　　2.2 對(duì)心律失常改善的評(píng)價(jià) 見表2。治療6周后心律失常改善的評(píng)價(jià)，在93例患者中，治療6周后的總有效67例，總有效率為72.04％，無效26例，無效率為27.96％。表2 對(duì)心律失常改善的評(píng)價(jià)（治療6周后）

　　2.3 治療12周后心律失常改善的評(píng)價(jià) 在93例患者中，治療12周后總有效80例，總有效率為86.02％，無效13例，無效率為13.98％，見表3。表3 對(duì)心律失常改善的評(píng)價(jià)（治療12周后）

　　2.4 治療前后超聲心動(dòng)圖的改變 見表4。表4 治療前后超聲心動(dòng)圖的改變 治療6周及12周后左房內(nèi)徑（LA）、左室舒張末期容量（LVEDV）、左室收縮末期容量（LVESV）均明顯縮小，而左室射血分?jǐn)?shù)（EF）均增加，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

　　3 討論

　　慢性充血性心力衰竭是一種癥狀不斷發(fā)展的疾病,是一種復(fù)雜的臨床綜合征，可分為不同的階段，每個(gè)階段神經(jīng)內(nèi)分泌的激活在CHF的病理生理過程中均起著重要作用，使心衰走向惡化，目前研究表明導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑［3］。高血壓心臟病、冠心病、缺血性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等持續(xù)存在,隱匿性進(jìn)展,勢必造成外周血管阻力增加,左室后負(fù)荷超載運(yùn)轉(zhuǎn),逐漸出現(xiàn)左室后壁增厚與內(nèi)腔增大,這種演變過程發(fā)生的組織形態(tài)、功能結(jié)構(gòu)的變化謂之“左室重構(gòu)”。重構(gòu)意味著功能下降、代償失調(diào),重構(gòu)后心臟逐漸出現(xiàn)相應(yīng)舒張與收縮功能障礙,如不能得到強(qiáng)有力的干預(yù)則可演變?yōu)槁�性心力衰�?甚至難治性心衰。

　　心力衰竭時(shí)并發(fā)心律失常可能是通過一種或多種機(jī)制誘發(fā)。原有的基礎(chǔ)心臟病變（冠心病、心瓣膜病、心肌病等）是構(gòu)成心律失常的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，心衰時(shí)水電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)體液調(diào)控異常及治療用藥等均與心律失常的發(fā)生有關(guān)。CHF時(shí)交感神經(jīng)興奮、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，血管緊張素及醛固酮（ALD）水平升高，其升高程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。CHF時(shí)心肌內(nèi)腎素、血管緊張素（Ang）、Ang受體、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE） 活性升高。通過c-AMP2蛋白激酶、C-酪氨酸磷酸化機(jī)制或是通過提高腎上腺素能活性而導(dǎo)致心律失常。調(diào)整交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）是心衰治療的關(guān)鍵，血管緊張素Ⅰ、Ⅱ型受體拮抗劑（AT1拮抗劑）的應(yīng)用使心衰的治療又進(jìn)了一步。

　　血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑—纈沙坦直接作用于AT1受體亞型,能達(dá)到全面抑制AT1 受體所致血管增生與增厚的作用,并能激活A(yù)T2受體亞型（它與AT1受體作用完全相反）,AT1受體抑制與AT2受體激活二者作用機(jī)制完全相反,通過協(xié)同作用發(fā)揮最大的效能，所以它與ACEI相比優(yōu)越之處是無咳嗽反應(yīng),不抑制激肽酶，緩慢降壓,無首次低血壓反應(yīng)。Val-HeFT試驗(yàn)（纈沙坦心力衰竭試驗(yàn)），入選5010例NYHA Ⅱ～Ⅳ級(jí)EF<40％的CHF患者，所有患者均接受了標(biāo)準(zhǔn)的心衰治療，觀察了纈沙坦與安慰劑對(duì)CHF患者死亡率和心衰所致病殘率的影響，歷時(shí)3.5年，結(jié)果表明纈沙坦能明顯降低CHF患者各種原因死亡率及病殘率，顯著降低CHF患者再住院率，明顯減慢患者CHF的進(jìn)程，改善CHF患者的生活質(zhì)量，改善了CHF患者射血分?jǐn)?shù)和心功能［4］。

　　胺碘酮是一種苯并呋喃衍生物，原為血管擴(kuò)張藥，治療心絞痛。近年來,它被廣泛應(yīng)用于抗心律失常，普遍認(rèn)為其高效、長效。由于許多抗心律失常藥物都有負(fù)性肌力或致心律失常的副作用，因而使情況變得較復(fù)雜。有薈萃分析顯示，胺碘酮可使CHF猝死率降低29%，總死亡率下降13%［5］。可見，胺碘酮療效較肯定。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，能使心房和心室的肌纖維動(dòng)作電位時(shí)程（APD）延長，此由阻滯延遲性整流外向鉀流（Ik）所致，Ik可表現(xiàn)為快延遲整流（Ikr）和慢延遲整流（Iks）的特性，對(duì)α和β受體有非競爭性阻滯作用，降低外周阻力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌氧耗，且不影響心肌收縮。對(duì)交感神經(jīng)有抑制作用，降低心肌興奮性，對(duì)異位節(jié)律點(diǎn)的自律性有較強(qiáng)抑制作用，對(duì)房顫、房撲有轉(zhuǎn)復(fù)作用。而且有抗心肌缺血作用，而抗心肌缺血作用本身即有一種抗心律失常作用，同時(shí)也意味著更少的致心律失常作用，它不抑制心臟收縮，無明顯負(fù)性肌力作用，也是唯一可以用于心衰的抗心律失常藥物。所以，胺碘酮有可能成為改善CHF患者預(yù)后并降低猝死率和總死亡率的主要有效藥物之一。

　　纈沙坦與抗心律失常藥配伍能促進(jìn)心律失常緩解，需要藥物治療的非良性心律失常如頻發(fā)室早、惡性室早、短陣室速、預(yù)激所致室上速、偶發(fā)性短陣房顫、慢性心衰、心肌缺血、心室增大等心律失常,用胺碘酮或普羅帕酮治療心律失常,在治療過程中如有用纈沙坦的指征可用小量纈沙坦配伍,不僅能減少抗心律失常藥物的用量,還能促進(jìn)心律失常緩解,這可能與纈沙坦抗心室與血管重構(gòu)有關(guān),亦可能與有效抑制血管緊張素Ⅱ及RAS有關(guān),亦可能與纈沙坦貯鉀排鈉調(diào)節(jié)代謝相關(guān)［6］。本研究表明，纈沙坦與胺碘酮聯(lián)用，能有效地治療充血性心衰合并心律失常。治療后室性心律失常明顯減少，惡性程度較前降低，沒有猝死的情況發(fā)生。（參考來源：纈沙坦配合胺碘酮治療充血性心衰合并室性心律失常的臨床觀察，鄺健，中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志2007年第5卷第6期）

TAG：纈沙坦配合胺碘酮治療充血性心衰合并室性心律失常的臨床觀察 心衰