導(dǎo)讀：骨癌是指骨骼系統(tǒng)與其他器官一樣會(huì)罹患來(lái)自任何組織成份腫瘤或來(lái)自其他器官的轉(zhuǎn)移性病變。骨癌發(fā)生真正原因，現(xiàn)仍不明確，但可能與骨的過(guò)度生長(zhǎng)、慢性炎癥刺激、代謝的毛病及放射線等因素有關(guān)。骨癌的病理種類包括多發(fā)性骨髓瘤、骨性肉瘤、軟性肉瘤、纖維肉瘤等，最常見的惡性骨癌病兆卻是癌轉(zhuǎn)移至骨頭，尤其在脊椎骨及骨盆骨最常見。近年醫(yī)學(xué)設(shè)備完善等因素，已經(jīng)使惡性骨癌經(jīng)治療有五年以上存活率提高到60～70％。

大劑量化療+ ASCT治療多發(fā)性骨髓瘤  

最近，美國(guó)明尼蘇達(dá)州大學(xué)Mayo Clinc的Gertz MA等發(fā)表了一篇大劑量化療加自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）治療MM的綜述。在這篇綜述中，作者主要回顧了以下內(nèi)容：

     1. ASCT治療MM的適應(yīng)證

     大量回顧性研究證實(shí)，對(duì)于年齡<60～65歲的患者，大劑量化療+ ASCT能提高緩解率，延長(zhǎng)生存期。尤其是那些對(duì)傳統(tǒng)治療失敗的患者（大約占初診病例的1/3），在ASCT后仍能獲得緩解。因此，移植給原發(fā)性耐藥的MM患者帶來(lái)的益處尤為明顯，阻止對(duì)誘導(dǎo)治療無(wú)反應(yīng)的患者進(jìn)行移植是沒(méi)有道理的。

     越來(lái)越多的證據(jù)顯示，只有移植后達(dá)到完全緩解（CR）的患者才能從大劑量治療中受益。2004年MD Anderson癌癥中心的研究證實(shí)，大劑量治療的有效率達(dá)69%，其中包括16%的CR率，且患者的不良預(yù)后因素對(duì) CR或部分緩解（PR）率沒(méi)有影響，移植后獲得CR的難治性患者中位生存期超過(guò)7年。因此，對(duì)所有對(duì)起始治療耐藥的患者，都應(yīng)當(dāng)考慮早期進(jìn)行強(qiáng)化療。

     2. 移植前的誘導(dǎo)治療

     VAD方案已經(jīng)被認(rèn)為是移植前標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)治療，VAD對(duì)干細(xì)胞采集的有利影響已經(jīng)使得以馬法蘭為基礎(chǔ)的治療方案應(yīng)用減少。2004年MD Anderson癌癥中心的研究了以皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)方案的可行性，證明單用皮質(zhì)激素作為誘導(dǎo)治療是有效的。

     沙利度胺是MM的一線治療選擇，2005年?yáng)|部腫瘤協(xié)作組的一項(xiàng)Ⅲ期研究證明了沙利度胺+地塞米松較單用地塞米松好。

     意大利學(xué)者報(bào)告，沙利度胺+地塞米松的一線治療較VAD治療有效率高，可作為干細(xì)胞動(dòng)員和移植前的一線方案。

     3. 預(yù)處理方案

     2000年以來(lái)對(duì)預(yù)處理方案的改進(jìn)主要涉及以下4個(gè)方面：⑴ 在預(yù)處理方案中添加白消安；⑵ 是否加全身照射（TBI）；⑶ 多種細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合；⑷ 馬法蘭劑量逐漸增加。

     意大利骨髓瘤小組發(fā)現(xiàn)，馬法蘭+白消安較單用馬法蘭能提高緩解率和無(wú)事件生存率（EFS），但總生存率（OS）無(wú)差異。2004年MD Anderson癌癥中心用topotecan＋馬法蘭＋環(huán)磷酰胺作為預(yù)處理方案治療18例患者，沒(méi)有移植相關(guān)死亡，緩解率為89%，所有緩解者在移植1年時(shí)都生存，該方案正在繼續(xù)觀察中。

     1999年IFM將馬法蘭劑量由200 mg/m2提高到220 mg/m2產(chǎn)生了很好的效果。但在馬法蘭＋TBI的研究中，患者早期死亡率升高，且大多數(shù)死亡與感染及間質(zhì)性肺炎有關(guān)。加拿大的一項(xiàng)回顧性分析顯示，TBI可能是造成肺毒性的主要危險(xiǎn)因素。含TBI預(yù)處理方案應(yīng)用已經(jīng)減少。

     阿咪福汀與馬法蘭聯(lián)合可以降低嚴(yán)重黏膜炎等毒性反應(yīng)，并使馬法蘭劑量得以提高。2005年發(fā)表的一項(xiàng)大劑量馬法蘭（≤300 mg/m2）＋阿咪福汀的前瞻性隨機(jī)研究顯示，阿咪福汀組嚴(yán)重粘膜炎發(fā)生率降低，CR率提高，但EFS無(wú)差別。阿咪福汀對(duì)大劑量馬法蘭的保護(hù)作用值得進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

     總之，近年來(lái)雖然對(duì)移植預(yù)處理方案有很多研究，但對(duì)于最佳預(yù)處理方案仍意見不一致，目前標(biāo)準(zhǔn)的方案是馬法蘭200 mg/m2。

     4. 移植時(shí)間和次數(shù)

     1998年法國(guó)IFM的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究對(duì)最佳移植時(shí)間進(jìn)行探討，結(jié)果證明早期接受移植的患者與晚期移植者（作為解救治療）相比能顯著改善EFS和生活質(zhì)量，但對(duì)OS沒(méi)有影響。

    2003年發(fā)表的另一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果證明，二次移植能使患者的7年EFS和OS顯著提高，尤其是第1次移植后3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有達(dá)到至少是非常好的部分反應(yīng)的患者受益最大。其他一些研究也證明，適時(shí)進(jìn)行第2次移植而不是等到疾病進(jìn)展時(shí)再進(jìn)行，對(duì)于第1次移植后沒(méi)有達(dá)到CR的患者十分必要。

     5. 預(yù)后

     對(duì)大樣本患者進(jìn)行的分析顯示，血清β2-MG升高和13號(hào)染色體異常是接受大劑量化療后ASCT患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。異基因造血干細(xì)胞移植可以克服這些不良預(yù)后生物學(xué)特征，但其毒性死亡率較高。

     細(xì)胞周期蛋白D1高表達(dá)可能是有利于預(yù)后的因素，其表達(dá)與11號(hào)染色體異常有關(guān)。美國(guó)阿肯色州大學(xué)的研究者發(fā)現(xiàn)，有細(xì)胞遺傳學(xué)異常的患者中位生存期只有2～3年，而沒(méi)有細(xì)胞遺傳學(xué)異常的患者二次移植后4年生存率達(dá)到80%～90%。

     此外，預(yù)后還和病情分期以及年齡有關(guān)，國(guó)際分期系統(tǒng)為Ⅲ期和移植時(shí)年齡>60歲的患者OS較短。

     [陳昀 譯（Expert Rev Anticancer Ther 2006，6（3）∶ 343 沈志祥 審校）


     點(diǎn)評(píng) 這是一篇對(duì)大劑量化療＋自體造血干細(xì)胞移植治療MM的全面綜述，包括了近年來(lái)歐美一些大的研究系列的結(jié)果。值得注意的是，隨著時(shí)間的推移，二次移植（即第1次移植后有計(jì)劃地、適時(shí)進(jìn)行第2次移植，而不是等待疾病進(jìn)展再進(jìn)行第2次移植）在初診的MM患者中改善無(wú)事件生存和總生存的好處將會(huì)得到進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，移植前的誘導(dǎo)治療能否改善提高移植轉(zhuǎn)歸還不清楚，新的藥物和方案（如蛋白酶體抑制劑、新的免疫調(diào)節(jié)劑等）在移植中的作用還在進(jìn)一步研究中。（沈志祥）



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