【摘要】 脊柱骨巨細(xì)胞瘤是一種原發(fā)于脊柱的良性腫瘤，血運(yùn)豐富，侵襲性生長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，并可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，因此治療難度大。文中綜述了各種治療方法及其效果，包括外科治療、放射治療、動(dòng)脈栓塞治療及其發(fā)生肺轉(zhuǎn)移時(shí)的治療方法。結(jié)果顯示：目前，對(duì)于脊柱骨巨細(xì)胞瘤，最有效的治療方法是廣泛或邊界的整塊切除，如果不能達(dá)到邊界切除，則應(yīng)輔助放射治療，消滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞，巨大的骶骨骨巨細(xì)胞瘤可采用連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療。對(duì)于發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的脊柱骨巨細(xì)胞瘤，可以通過肺葉切除和(或)采用化療來控制。

　　骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumors of bone，GCTB)是一種原發(fā)的良性腫瘤，具有侵襲性生長(zhǎng)及容易局部復(fù)發(fā)的特性，可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移及惡變，主要在膝關(guān)節(jié)周圍及長(zhǎng)管狀骨的干骺端發(fā)病，脊柱發(fā)病率較低。黃承達(dá)等于1990年對(duì)38 955例骨腫瘤統(tǒng)計(jì)，GCTB占原發(fā)性骨腫瘤的第2位(18.4%)，其中脊柱GCTB占全部GCTB的6.2%。與四肢GCTB相比，脊柱GCTB因有局部解剖復(fù)雜，不易徹底切除。化學(xué)或物理(氯化鋅、無(wú)水酒精、冰凍等)的輔助治療方法具有無(wú)法實(shí)施的特點(diǎn)，因此脊柱GCTB的治療比較困難，主要有手術(shù)、放療及連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療等方法。近年來不斷更新的手術(shù)方法及固定器械對(duì)大多數(shù)胸、腰椎GCBT可以做到廣泛或邊界切除，使其局部復(fù)發(fā)率控制在理想的范圍內(nèi)。如：Tomita K的全椎體整塊切除術(shù)(total en bloc spondylectomy，TES)及Boriani S在1997年提出的楔形椎體切除術(shù)，之后又有許多學(xué)者又對(duì)上述方法進(jìn)行了補(bǔ)充、改進(jìn)，但仍有某些特殊部位(頸椎橫突、骶骨等)的GCTB廣泛或邊界切除存在難度。放療可以單獨(dú)使用，也可做為那些無(wú)法切除或不能完全切除病例的輔助治療，但目前放療的應(yīng)用仍存在很多爭(zhēng)議，因?yàn)榉暖熆梢哉T發(fā)GCTB的肉瘤變。本文就近幾年關(guān)于脊柱GCTB的治療方法綜述。
　　1 手術(shù)治療
　　目前，脊柱腫瘤的手術(shù)方法主要有：①瘤體內(nèi)刮除;②整塊切除(囊內(nèi)、邊界、廣泛);③徹底切除;④椎管減壓或病理骨折重建穩(wěn)定：實(shí)施這種手術(shù)時(shí)，腫瘤控制并非主要目的，旨在改善神經(jīng)功能及減輕患者癥狀。郭衛(wèi)對(duì)17例脊柱GCTB進(jìn)行分塊切除(囊內(nèi))，經(jīng)隨訪，8例(47%)復(fù)發(fā)。Talac R對(duì)脊柱惡性腫瘤手術(shù)邊緣與復(fù)發(fā)率的關(guān)系進(jìn)行分析，經(jīng)整塊切除12例患者中，病理確實(shí)只有3例邊緣有污染(25%)，而經(jīng)過病灶內(nèi)切除的18例患者中，有15例邊緣污染(83%)，經(jīng)整塊切除且邊緣無(wú)污染的9例中只有1例復(fù)發(fā)，而內(nèi)部刮除邊緣無(wú)污染的3例中就有1例復(fù)發(fā)，邊緣無(wú)污染的12例患者中只有2例(16.7%)復(fù)發(fā)，而邊緣污染的18例患者中有10例(55.6%)復(fù)發(fā)。因此，廣泛或邊界的整塊切除腫瘤是最有效的降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率的方法。
　　1.1 近年來隨著手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，對(duì)大多數(shù)胸、腰椎GCBT可以做到廣泛或邊界的整塊切除。
　　1.1.1 Hart RA，Boriani S等于1997年提出了WBB分期及手術(shù)方法：按照X線片、CT、MRI影像，把椎體水平斷面分為12個(gè)放射狀的區(qū)域，依椎管中心為圓點(diǎn)，由左后側(cè)起始，依次分為1～12區(qū);同時(shí)在水平斷面上由外層向內(nèi)層分為A，B，C，D，E 5層，A層為骨外軟組織，B層為骨淺層，C層為骨深層，D層為硬膜外層，E層為硬膜內(nèi)層;另外，在脊柱縱軸上計(jì)數(shù)被累及椎體的數(shù)目。據(jù)此，確定腫瘤的空間位置和范圍，以及受累節(jié)段的毗鄰關(guān)系，根據(jù)腫瘤的空間位置和范圍，制定手術(shù)方案。①當(dāng)腫瘤位于椎體的4～8區(qū)或5～9區(qū)，至少1側(cè)椎弓根無(wú)腫瘤侵犯時(shí)，做整塊椎體切除術(shù);②當(dāng)腫瘤位于3～5區(qū)或8～10區(qū)(以椎弓根為中心)時(shí)，行矢狀扇形切除術(shù);③腫瘤位于10～3區(qū)時(shí)，采用后弓切除。上述操作均在距離腫瘤至少一區(qū)的健康位置做楔形截骨。阮狄克采用上述方法對(duì)7例脊柱GCTB進(jìn)行手術(shù)治療，2例術(shù)后復(fù)發(fā)。
　　1.1.2 Tomita K設(shè)計(jì)了另一種手術(shù)方法，即全椎體整塊切除術(shù)(total en bloc spondylectomy，TES)，為此將脊柱腫瘤分為七型：1～3型屬間室內(nèi)，4～6型屬間室外，7型為多發(fā)或跳躍性病灶。TES適應(yīng)于脊柱原發(fā)惡性或良性侵襲性腫瘤3～5型的切除，1、2、6型為相對(duì)適應(yīng)證。手術(shù)步驟大致為：后路充分顯露受累階段及其上、下3個(gè)階段，用特制的不銹鋼線鋸先將雙側(cè)椎弓根截?cái)啵�整塊去除椎板，然后前方結(jié)扎節(jié)段動(dòng)脈，游離硬脊膜，整塊去除椎體，后方固定加前方融合。根據(jù)病變節(jié)段及類型可采用不同手術(shù)方法：①L4以上椎體可行單純后路切口，適用于大部分1～4型腫瘤及部分5、6型腫瘤;②當(dāng)5、6型腫瘤侵犯到較大血管及節(jié)段性動(dòng)脈時(shí)，先通過一個(gè)傳統(tǒng)的前方入路進(jìn)行椎體前分離，然后再由后路行TES手術(shù);③當(dāng)腫瘤位于L4、L5時(shí)，因?yàn)轺墓且砑把�骶叢神�?jīng)的影響，致手術(shù)難度加大，固應(yīng)先行后路椎板切除，并重建后，再由前路行椎體切除，植骨融合或椎體置換固定。
　　為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前對(duì)包括病椎在內(nèi)的以及上、下各一個(gè)椎體的滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，術(shù)中證實(shí)出血量明顯減少，且沒有出現(xiàn)脊髓功能的改變;用蒸餾水浸泡傷口2.5 min，之后用高濃度的順鉑(0.5 mg/m1)沖洗傷口2.5 min，可殺死殘留的腫瘤細(xì)胞;采用后路椎弓根釘(8枚)固定+前柱鈦網(wǎng)內(nèi)植骨融合，壓縮脊柱1/3椎體厚度，可提高鈦網(wǎng)的穩(wěn)定性，并增加脊髓局部血流量，改善脊髓功能。作者于1989～2003對(duì)4例脊柱GCTB行TES后，無(wú)1例復(fù)發(fā)。
　　1.1.3 腫瘤侵犯椎弓根時(shí)，通過上述Tomita的TES方法不可能做到廣泛或邊界的整塊切除腫瘤。Krepler P報(bào)道，對(duì)于那些侵犯了一側(cè)椎弓根，但至少有一半的椎板(剛好容納脊髓通過)未受累時(shí)，則可以通過后方入路，用T-saw先將健康椎板切除，充分剝離病椎，包括椎管內(nèi)脊髓的剝離，將其旋轉(zhuǎn)，讓脊髓從空缺處脫出，將病椎整塊切除，之后常規(guī)后路重建及前方置鈦網(wǎng)植骨。該方法相對(duì)于那些侵犯了一側(cè)椎弓根，但仍有一半的椎板未受累的腫瘤時(shí)，可行廣泛的整塊切除。術(shù)者對(duì)7例符合上述情況的患者進(jìn)行了該手術(shù)，術(shù)后病檢5例達(dá)到廣泛切除，2例邊界切除。如果腫瘤侵犯到椎管內(nèi)時(shí)，術(shù)者建議將相應(yīng)硬膜一并切除，并用人工硬膜修復(fù)缺損處，但手術(shù)難度加大，患者術(shù)后易出現(xiàn)腦脊液漏及傷口感染等開發(fā)癥。Hasegawa K在此基礎(chǔ)上提出了一種更積極的方法，當(dāng)腫瘤侵犯椎管時(shí)，可用精細(xì)的器械將硬膜淺層做為屏障連同腫瘤組織從脊髓剝離，將病變整塊切除，如果操作中不慎硬膜全層破裂，可局部用人工生物纖維膜修補(bǔ)。術(shù)者對(duì)3例脊柱GCTB(2例Tomita-6型，1例Tomita-4型)進(jìn)行手術(shù)，均無(wú)局部復(fù)發(fā)，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)2例邊緣無(wú)污染。
　　1.2 頸椎GCTB因局部存在的椎動(dòng)脈、脊髓、支配上肢的神經(jīng)根不易整塊切除，多數(shù)都是通過病灶內(nèi)刮除的方法。Junming M報(bào)道了21例行手術(shù)并得到隨訪的頸椎GCTB患者，除1例單純椎板腫瘤行整塊切除外，其余均通過瘤體內(nèi)行全椎或半椎體切除，18例聯(lián)合術(shù)后放療，結(jié)果6例(28.5%)局部復(fù)發(fā)。Hunter CL報(bào)道了2例頸椎GCTB，同樣使用病灶內(nèi)切除方法，1例局部復(fù)發(fā)。
　　如果椎動(dòng)脈可以結(jié)扎，則有可能對(duì)頸椎GCTB行整塊切除術(shù)。Hoshino Y于1996年對(duì)15例侵犯椎動(dòng)脈的頸椎腫瘤患者進(jìn)行單側(cè)椎動(dòng)脈結(jié)扎后，分析其腦干、小腦及脊髓的信號(hào)認(rèn)為：頸椎腫瘤中，如果受累的椎動(dòng)脈直徑小于健側(cè)，結(jié)扎該血管是安全的。 Gille O術(shù)前通過試驗(yàn)確定可以對(duì)患者椎動(dòng)脈結(jié)扎，成功地為1例C6的復(fù)發(fā)GCTB(該患者復(fù)發(fā)前已經(jīng)結(jié)扎了1側(cè)的椎動(dòng)脈)做了C5～7全椎體整塊切除術(shù)，經(jīng)過2年隨訪，局部未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，患者健康狀況良好。
　　1.3 骶骨GCTB一般瘤體較大，手術(shù)治療時(shí)術(shù)中出血多，廣泛或邊界整塊切除腫瘤需犧牲單側(cè)或雙側(cè)骶神經(jīng)，出現(xiàn)大小便、性功能障礙及喪失行走能力，且術(shù)后易出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥，因此，目前在治療骶骨GCTB的方法選擇上仍存在很多爭(zhēng)論。Leggon RE對(duì)近50年來有關(guān)骶骨GCTB的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：以往治療骶骨GCTB主要以病灶內(nèi)刮除、聯(lián)合放療或單獨(dú)使用放療的方法為主，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)48%(80/167)，各治療方法之間無(wú)明顯差異，只有8例行骶骨廣泛切除的病例無(wú)1例復(fù)發(fā)，總體疾病相關(guān)死亡39例(23%)。Ozaki T認(rèn)為骶骨GCTB應(yīng)采用局部刮除聯(lián)合骨水泥填充、液氮冰凍及無(wú)水酒精等輔助治療，可取得滿意的效果。Hosalkar HS認(rèn)為連續(xù)動(dòng)脈栓塞是治療骶骨GCTB非常有效的方法。Leggon RE認(rèn)為低位以及局部復(fù)發(fā)的骶骨GCTB須行廣泛切除治療，而對(duì)于高位骶骨GCTB的治療，必須權(quán)衡兩個(gè)因素，即：相對(duì)保守的單純腫瘤刮除，或聯(lián)合其它輔助治療的方法，有很高的局部復(fù)發(fā)率，患者往往需再次手術(shù)，而直接行廣泛切除腫瘤會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)于醫(yī)生及患者來說都很難抉擇。
　　2 放射治療
　　GCTB是一種對(duì)放射治療敏感的腫瘤，主要用于不能完全切除或復(fù)發(fā)的GCTB，尤其應(yīng)用在脊柱GCTB，因有可能誘發(fā)GCTB肉瘤變，惡變率達(dá)11%，所以對(duì)于放療的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。Feigenberg SJ對(duì)以前文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，之所以導(dǎo)致如此高的惡變率，主要是因?yàn)橐郧瓣惻f的技術(shù)、設(shè)備(正電壓照射)，且用了很高的放射劑量，大量正常組織被同時(shí)照射，應(yīng)用現(xiàn)代巨電壓照射技術(shù)后，惡變率只有0.6%(1/175)，所以放射治療GCTB是一個(gè)安全有效的方法。當(dāng)放射總量超過45 Gy時(shí)，GCTB局部控制率可達(dá)86%，主要并發(fā)癥為放射性肺炎、局部疼痛(一般持續(xù)1～2個(gè)月后自行消退)。建議放療總量45 Gy，每天1.8 Gy，在CT輔助下應(yīng)用巨電壓照射可明顯減少正常組織的吸收量。近年來三維適形放療及調(diào)強(qiáng)放療的出現(xiàn)，使放射線可以更精確的到達(dá)腫瘤組織，減小正常組織對(duì)射線的吸取量，從而更加有效的治療脊柱GCTB，但這些技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用于臨床。目前醫(yī)學(xué)影像設(shè)備尚不能顯示病變的確切范圍、治療時(shí)患者及內(nèi)臟器官的運(yùn)動(dòng)、個(gè)體間劑量效應(yīng)的差異、腫瘤內(nèi)不同克隆對(duì)劑量反應(yīng)的異質(zhì)性、劑量計(jì)算的不確定性及劑量分割方案的生物不確定性等，這些因素限制了這一新技術(shù)的應(yīng)用。相信隨著放療技術(shù)的發(fā)展，放療可成為有效控制GCTB的手段之一。
　　3 動(dòng)脈栓塞治療
　　動(dòng)脈栓塞可以應(yīng)用于脊柱GCTB術(shù)前，以減少術(shù)中出血、縮小腫瘤體積，也可以單獨(dú)應(yīng)用于骶骨GCTB。Hosalkar HS對(duì)9例骶骨GCTB應(yīng)用連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療，7例取得了很好的效果，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)GCTB對(duì)栓塞表現(xiàn)出積極的反應(yīng)，主要表現(xiàn)為疼痛明顯減輕，影像學(xué)表現(xiàn)為腫瘤血管數(shù)量減少，骨化殼增厚，但體積減小不明顯，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于那些巨大的骶骨GCTB，如果不能進(jìn)行廣泛切除時(shí)，連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療無(wú)疑是最好的選擇。
　　4 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的脊柱GCTB的治療
　　脊柱GCTB似乎比肢體GCTB更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，發(fā)生率約為13.5%(7/51)，全部轉(zhuǎn)移到肺，其生物學(xué)行為有不可預(yù)測(cè)性，其中有些病灶可自行消退。對(duì)于發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的GCTB，Rakesh D對(duì)7例患者進(jìn)行治療，其中行肺葉切除2例，采用骨肉瘤化療方案為6例(其中1例已行肺葉切除)，經(jīng)隨訪(18～126個(gè)月)，2例無(wú)瘤生存，3例攜瘤生存，1例死亡。
　　目前，對(duì)于脊柱GCTB，最有效的治療方法是廣泛或邊界的整塊切除，大多數(shù)的胸、腰椎GCTB可以采用上述方法進(jìn)行廣泛或邊界整塊切除。如果不能達(dá)到邊界切除，則應(yīng)輔助放射治療，消滅可能殘留的腫瘤細(xì)胞，一旦腫瘤復(fù)發(fā)，再治療更加困難。如果腫瘤發(fā)生于頸椎，則應(yīng)根據(jù)腫瘤范圍決定治療方案，經(jīng)椎動(dòng)脈結(jié)扎實(shí)驗(yàn)證實(shí)可以結(jié)扎的病例，可以行廣泛或邊界整塊切除腫瘤。骶骨GCTB的治療方法很難選擇，如果行病灶內(nèi)刮除手術(shù)，局部復(fù)發(fā)率較高，行廣泛骶骨切除，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，對(duì)于低位以及局部復(fù)發(fā)的骶骨GCTB必須行廣泛切除。巨大的骶骨GCTB采用連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療是一個(gè)行之有效的方法。對(duì)于肺轉(zhuǎn)移的脊柱GCTB，可以通過肺葉切除和(或)采用化療來控制。

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