論實脾法治療慢性肝病

　　肝病、乙肝、甲肝、丙肝等病毒引起肝細(xì)胞損害，和脂肪肝、肝纖維化、肝硬化、肝癌，肝腹水等肝病大部分病例緣于脾虛，出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能低下。許多健脾益氣藥如健脾益腎顆粒、肝復(fù)樂膠囊等能改善細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能；增強(qiáng)T細(xì)胞的數(shù)量及提高T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率。因此掌握肝脾之間的生理病理關(guān)系，見肝之病，即先實脾，就有防止肝脾不和所造成的一系列臟腑病理傳變的作用，就可防止病情遷延，加快恢復(fù)。

　　《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，“實脾，則肝自愈”。這種肝病實脾法，在目前治療慢性肝臟疾病中越來越廣泛而有效地應(yīng)用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)理論臟腑關(guān)系的合理性。

　　肝與脾生理上相互依賴

　　肝屬木，藏血而主疏泄；脾屬土，統(tǒng)血而主運化，為氣血生化之源。 肝脾兩臟的關(guān)系，首先在于肝的疏泄功能和脾胃的運化功能之間的相互關(guān)聯(lián)。脾的運化功能健旺，有賴于肝的疏泄功能正常，即“土和木達(dá)”。肝又有賴于脾化生水谷精微的滋養(yǎng)，才得以發(fā)揮正常功能，此所謂“木賴土培”。再者肝藏血，脾統(tǒng)血，均與血液生化藏統(tǒng)有關(guān)。肝司貯藏，調(diào)節(jié)血量，脾可生血，又可統(tǒng)攝血液的正常運行，肝脾協(xié)調(diào)，則血液充足，分配運行正常。總之，肝與脾生理上相互為用，猶如春天之土和木榮，勃勃生機(jī)。

　　肝與脾病理上相互影響

　　《素問.玉機(jī)真臟論》指出：“五臟有病，則各傳其所勝”。肝膽與脾胃同居中焦，且脾胃的運化有賴于肝之疏泄、膽汁分泌和排泄的正常。故肝膽有病最易傳之脾胃，此即病理情況下的肝脾不和。肝失疏泄，就會影響脾的運化功能，可出現(xiàn)脘脅脹滿、納差、乏力、泄瀉、便溏、下肢水腫、衄血等。

　　秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中說：“肝氣郁結(jié)與一般肝氣證恰恰相反，肝氣證是作用太強(qiáng)，疏泄太過，故其性橫逆；肝氣郁結(jié)是作用不及，疏泄無能，故其性消沉”。肝臟正常疏泄作用即五行中之木克土。如因某種病理原因?qū)е赂螝膺^旺，疏泄太過，便形成了“肝(膽)乘脾(胃)”的病理狀態(tài)，此即“肝氣犯胃”、“肝氣乘脾”的病機(jī)。這是病在肝而繼發(fā)于脾胃的證型。反之若脾胃虛弱，也可引起肝氣來乘，此即“脾(胃)虛肝(膽)乘”。兩者都是“木克土”正常生理關(guān)系的破壞，而變成“木乘土”的病理狀態(tài)。如果在某種致病因素作用下，肝氣疏泄不是太過，而是不及，就是肝氣郁結(jié)。肝郁則木不克土，會影響脾胃正常的升降納運功能，導(dǎo)致飲食水谷轉(zhuǎn)輸布運障礙而出現(xiàn)中焦壅滿，即肝郁脾壅；如果主要表現(xiàn)為脾在運化水濕功能的障礙，即肝郁脾濕；如果脾不能升其清陽之氣，不能轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)至臟腑，出現(xiàn)氣血虛損，即肝郁脾虛。這是病在肝，繼發(fā)于脾胃的三個證。

　　脾虛在慢性肝病中的病理變化

　　慢性肝病，雖然病位在肝，但多數(shù)病人突出表現(xiàn)為神疲乏力、納差腹脹、便溏腹瀉、面色萎黃、下肢水腫、慢性失血證等一系列脾胃虛弱表現(xiàn)。說明肝病與脾虛在病理上的密切聯(lián)系。李偉林等對慢性乙型肝炎患者作肝活檢病理組織分析，發(fā)現(xiàn)脾虛證組的肝細(xì)胞壞死、界極破壞、纖維組織增生等的出現(xiàn)率高于非脾虛證組(P＜0.05)，提示在脾虛狀態(tài)下，肝細(xì)胞的再生能力、肝組織的修復(fù)能力、肝組織的抗損害能力均下降，故認(rèn)為脾虛既是肝組織病理損害較重的外在征象，也是肝組織抗損傷能力和再生修復(fù)能力不足造成肝組織病理變化的重要機(jī)理。經(jīng)研究證實，乙型肝炎病毒存在于胃粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)，血清HBV陽性標(biāo)記者的胃粘膜內(nèi)有HB sAg存在，這進(jìn)一步證實肝病最易傳脾的病理機(jī)轉(zhuǎn)。

　　實脾法藥物在慢性肝病中的應(yīng)用

　　國內(nèi)報道治療慢性乙型肝炎的方藥中進(jìn)行統(tǒng)計分析，健脾益氣藥肝復(fù)樂膠囊、肝復(fù)樂片、健脾益腎顆粒、等屬最常用者，以益氣健脾法治療慢性肝病白/球蛋白失調(diào)，有效率達(dá)93.54%，能有效消除肝病患者出現(xiàn)的脾虛癥群，療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；動物實驗表明，該藥能明顯減輕肝細(xì)胞脂肪變性或壞死，抑制肝細(xì)胞纖維增生，抑制假小葉形成，能防止白/球比值降低。根據(jù)慢性乙型肝炎的病理特點，以“實脾法”為主治療60例，大部分病人癥狀明顯緩解或消失，65%ALT降至正常，總有效率80%。通過對肝硬化不同證型的研究，認(rèn)為代償期肝硬化以肝郁脾虛型為主，故臨床辨治早期肝硬化，注重疏肝健脾的治則治法，將可能控制肝細(xì)胞功能的進(jìn)一步損害：