一、基本治療方案

         

      絨癌早期即可行血轉(zhuǎn)移，單純局部手術(shù)治療達(dá)不到根治目的，故絨癌的治療以化療為主要手段。病人大多數(shù)為生育年齡的婦女，即使晚期廣泛轉(zhuǎn)移者，經(jīng)治療后仍有可能獲得痊愈，并保留生育功能，化療時(shí)應(yīng)根據(jù)病情發(fā)展的不同階段，采用不同的治療方案和給藥途徑，尤其是第一療程，各藥物的用量必須達(dá)到病人最大耐受量。化療方案確定后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，藥物的劑量、療程長短及間隔時(shí)間不宜隨意更改，否則病人一旦發(fā)生耐藥，其治療將十分困難，常使原可治愈的病人喪失機(jī)會(huì)。待達(dá)到完全恢復(fù)后，視病人情況，加用一定療程的鞏固化療。

 

      中藥扶正培本療法可提高機(jī)體免疫及垂體-腎上腺皮質(zhì)及造血功能，對(duì)提高人體抗腫瘤能力、控制腫瘤發(fā)展、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)有重要意義。在診治中，必須"審證求因"，重視整體，辨證論治與抗癌相結(jié)合，根據(jù)全身正邪對(duì)比及局部變化，采用祛邪為主兼扶正的治療原則，初期以活血化瘀為主，化療期及化療后扶正培本，清熱解毒，佐以活血化瘀，鞏固期應(yīng)理氣化瘀，佐以抗癌中藥。

           

二、中醫(yī)治療

       

      本病主要病機(jī)是氣血兩虛、氣滯血瘀、瘀久化熱，最終導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，故治療原則為補(bǔ)氣養(yǎng)血，理氣活血，清熱解毒，祛邪扶正。

        

       絨癌常用抗癌中藥發(fā)石上柏、草河車、半枝蓮、喜樹、白英、白花蛇舌草、天花粉、穿心蓮、山豆根等。

           

（一）辨病治療

           

      1.絨癌初期無轉(zhuǎn)移時(shí)所用方藥    雞血藤25g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，蘇木10g，桃仁10g，紅花3～5g，丹參25g，五靈脂10g，蒲黃10g，草河車20g，紫花地丁15g，蒲公英15g，金銀花20g。

      

      2.絨癌各期均用方藥        海螵蛸30g，五靈脂10g，石上柏10g，烏藥5g，紅花3～5g，丹參15g，射干3～5g，山慈姑10g，紫草根10g，血竭5g，天花粉15g。

           

      3.絨癌近期治愈后鞏固治療方藥    丹參30g，紅花5g，瓜蔞15g，薤白10g，杏仁10g，桑葉10g，花蕊石10g，款冬花10g，柴胡10g，黃芩10g，紫草15g，草河車15g。

           

(二)辨證分型治療

           

     1.血虛血瘀

            證候：陰道不規(guī)則流血，伴腹痛拒按或腹部可觸及包塊，體倦懶言，肌膚乏潤，舌質(zhì)黯，舌邊有瘀點(diǎn)，脈細(xì)沉。

            治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，化瘀散結(jié)。

            方藥：增味四物散加減。熟地20g，黨參15g，黃芪20g，當(dāng)歸15g，白芍10g，川芎10g，三棱15g，莪術(shù)15g，干漆5g，白術(shù)10g，益母草15g，枳殼30g，阿膠（烊化）10g，蒲黃10g，五靈脂10g。

           

     2.氣陰兩虛

            證候：陰道不規(guī)則流血，伴腹痛拒按，面黃體瘦，倦怠乏力，自汗盜汗，納呆便溏，舌質(zhì)淡，舌苔薄，脈虛數(shù)。

            治法：益氣養(yǎng)陰，健脾固腎。

            方藥：人參麥冬散加減。人參5～10g，麥冬15g，茯苓15g，黃芩10g，知母15g，生地20g，竹茹15g，白術(shù)10g，黃芪20g，當(dāng)歸10g，女貞子15g，旱蓮草15g，枸杞子15g，焦三仙各10g。

           

      3.邪毒蘊(yùn)肺

            證候：陰道不規(guī)則流血，伴腹痛拒按，咳嗽、咯血或痰中帶血，胸悶胸痛，口干不欲飲，炳熱納呆，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦數(shù)。

            治法：百合固金湯加減。百合20g，百部15g，貝母15g，瓜蔞20g，杏仁10g，葶藶子15g，生地15g，玄參10g，麥冬15g，黃芩10g，桑葉10g，桔梗10g，丹參15g，赤芍10g，白芍15g。

           

（三）經(jīng)驗(yàn)方

        1.龍葵、薏苡仁、天花粉、紫草根、白英、丹參、半枝蓮、山豆根各30g，水煎服，日1劑。

        2.當(dāng)歸、貫眾、紫草各18g，赤芍、川楝子、黃藥子各15g，天花粉、鱉甲、石見穿各30g，北沙參、延胡索各12g，峰房9g，甘草6g。水浸泡1小時(shí)，文火煎取2次，分服，每日1劑，可隨癥加減。

       3.天花粉注射液靜脈滴注：先以天花粉注射液0.1μg作皮試，陰性可用，滴前口服非那根25mg。天花粉注射液250mg加入500ml生理鹽水中，開始每分鐘滴4滴，無反應(yīng)者，每過20分鐘滴速增加1倍，但最快不超過40滴，約4～6小時(shí)滴完，5～7天一次，35次為一療程。

       4.10%穿心蓮注射液50～100ml稀釋于5%或10%GS溶液中靜脈滴注，每日1次，可連續(xù)使用，無明顯毒性。

           

三、手術(shù)治療

       臨床證實(shí)，絕大多數(shù)病人單純藥物治療也能獲得痊愈，并能保留生育功能，因此，手術(shù)治療只作為絨癌的輔助治療手段。

           

（一）手術(shù)適應(yīng)證

            1.臨床診斷不明確時(shí)，可手術(shù)探查以明確診斷及臨床分期。

            2.對(duì)久治無效，產(chǎn)生耐藥的病例，需加用手術(shù)切除原發(fā)灶。

            3.急腹癥情況時(shí)，急癥手術(shù)切除出血臟器，維持病人生命。

            4.對(duì)外陰、陰道、肺轉(zhuǎn)移者，若屬單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，可手術(shù)摘除轉(zhuǎn)移灶。

           

（二）手術(shù)禁忌證

        患者身體重要臟器嚴(yán)重?fù)p害，不能耐受手術(shù)者，禁止手術(shù)治療。

           

（三）手術(shù)類型

         絨癌病人多數(shù)為生育期婦女，臨床上根據(jù)病人對(duì)生育的要求，把手術(shù)類型分為兩類，即保留生育功能的單側(cè)卵巢切除術(shù)和不保留生育功能的廣泛性全子宮切除術(shù)。

           

（四）手術(shù)方法

       1.廣泛性全子宮切除術(shù)   手術(shù)操作基本上和宮頸部廣泛手術(shù)相似，因絨癌多血行播散，很少淋巴轉(zhuǎn)移，故術(shù)中不需要清除淋巴結(jié)，手術(shù)方法詳見宮頸癌一節(jié)。

       2.保留生育功能的手術(shù)方法   育齡期病人需保留卵巢功能，手術(shù)時(shí)依子宮病變情況，如病變局限一側(cè)，對(duì)側(cè)卵巢或子宮靜脈充盈不明顯，可保留卵巢。如果病變比較廣泛，非急癥情況下，可行全身化療，待病情基本控制后再行手術(shù)，術(shù)中可選擇靜脈充盈較少的一側(cè)卵巢予以保留。

           

（五）手術(shù)與中醫(yī)藥配合

         除急性大出血病人需急癥手術(shù)外，絨癌病人一般都在病情得到控制后再行手術(shù)治療。術(shù)前內(nèi)服扶正固本、祛邪消瘤的中藥，可改善病人的一般狀況，提高手術(shù)質(zhì)量，配伍方法詳見本章中醫(yī)治療內(nèi)容。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)補(bǔ)益氣血、健脾益腎，提高機(jī)體免疫力，改善臨床癥狀，配伍方法參見本書總論中醫(yī)治療有關(guān)內(nèi)容。

           

四、放射治療

        在化學(xué)治療前，放療常用于配合手術(shù)治療，但臨床效果需達(dá)到一定不被廢棄。自從有了有效的化療后，放射治療只作為絨癌晚期轉(zhuǎn)移灶的局部消退性治療的輔助療法，如外陰、陰道、宮頸廣泛轉(zhuǎn)移者，盆腔病灶不能切除者，可參考本書相應(yīng)章節(jié)對(duì)癥放療，至于放療中及放療后出現(xiàn)的副反應(yīng)的處理詳見總論篇。

           

五、化學(xué)治療

   

（一）化療的適應(yīng)證和禁忌證

        化學(xué)治療是絨癌是最主要治療手段，無論病期早晚只要積極給予合理化療、療效都很理想，常用藥物有5-FU、MTX、CTX、ACTD（放線菌素D，原稱更生霉素）、VCR等。只要病人能耐受化療反應(yīng)均可以選擇化療。

       常用治療方案如下述。

          

（二）單藥化療

            1.5-FU 標(biāo)準(zhǔn)用量26～30mg/kg.d，一般用量600～1

            500mg/d，靜脈滴注，維持8小時(shí)勻速滴注，10天為一個(gè)周期。常用于病灶局限在子宮，或轉(zhuǎn)移不超出生殖器的患者。

            2.MTX

            （1）15mg/d，靜脈或15mg/d，肌內(nèi)注射，5天為一周期。適用于耐藥病例。

            （2）10～15mg/d，連用1～3天，總量50mg，鞘內(nèi)給藥。適用于晚期腦轉(zhuǎn)移病例。

            3.ACTD 一般用量400μg/d，維持4～6小時(shí)，均勻滴注，10天為一周期。常用于絨癌肺轉(zhuǎn)移者。

           

（三）聯(lián)合化療

           

      1.藥物的選擇

            治療絨癌所用藥物，國內(nèi)外首選藥物為MTX、VCR、5-FU、ACTD，次選藥物CTX、DDP、PYM、AT-1438、AT-1258、AT-581，必須根據(jù)病人的具體情況選擇最合適的藥物。如5-FU對(duì)肺、生殖器、消化道、泌尿系統(tǒng)病灶療效好，ACTD對(duì)肺轉(zhuǎn)移效果好，5-FU和ACTD臨床副反應(yīng)輕，二者聯(lián)合是治療絨癌的最佳方案。MTX適用于胃腸、肝、腦等轉(zhuǎn)移灶，雖然療效好，但副作用大，只在特殊情況下應(yīng)用，為耐藥病例首選藥物。

           

       2.二聯(lián)方案

            （1） KF方案Ⅰ：

            5-FU 28mg/kg，靜滴，隔日一次，連用5天；

            ACTD 8μg/kg，靜滴，隔日一次，連用5天。

            此方案適用絨癌各期病例，用藥時(shí)分別加入兩瓶5%GS，5-FU，均勻滴注8小時(shí)，ACTD均勻滴注4～6小時(shí)。10天為一個(gè)周期，交替用藥，每天1種，間隔3周。

            （2） KF方案Ⅱ：

            5-FU 26mg/kg，靜滴，隔日一次，連用4天；

            ACTD 6μg/kg，靜滴，隔日一次，連用4天。

            此方案8在為一周期，其優(yōu)點(diǎn)是骨髓功能恢復(fù)較快，用法用KF方案Ⅰ。

            （3） KF方案Ⅲ：

            5-FU 1 000～125mg，靜滴，連用8天；

            ACTD 400μg，靜滴，隔日一次，連用4天，或200μg/d，靜滴，隔日一次，連用4天。

            此方案8天為一周期，其優(yōu)點(diǎn)是臨床效果好，適用于絨癌各期，缺點(diǎn)是骨髓抑制明顯，造血功能恢復(fù)較慢，一般間隔4周，5-FU和ACTD同時(shí)靜脈用藥，先滴5-FU，再滴ACTD，ACTD兩種劑量交替應(yīng)用。

            （4） ACTD 400μg，靜滴，隔日一次，連用5天；

            MTX 10mg，肌內(nèi)注射，隔日一次，連用5天。

            10天為一個(gè)周期，交替用藥。

            3.三聯(lián)方案

            （1）VPD方案：

            VLB 0.1mg/kg，靜注，第1天；

            PYM 10mg/m2，靜注，第2、9、16天；

            DDP 20mg/m2，靜滴，第1～5天，或80～100mg/m2，靜滴，第1天（先水化再用

            DDP）。

            每3周重復(fù)一次。

            （3）

            MTX 10～15mg，靜滴，第1～5天；

            ACTD 350～400μg，靜滴，第1～5天；

            CTX 100mg，口服，連用5天。

            每5天為一療程，間隔3周。

            （4）

            DDP 20mg，靜滴，第1～4天；

            AT-1258 30～40mg，靜注，第1～4天；

            ADM 40mg，靜注，第1天。

            每3周重復(fù)一次。

            4.四聯(lián)方案

            （1）

            VCR 1～1.5mg，靜注，第1天；

            ACTD 400μg，靜滴，第1～5天；

            CTX 400mg，靜注，第1、3、5天。

            每3～4周重復(fù)一次。此方案可根據(jù)病人體質(zhì)及骨髓抑制程度，縮短用藥時(shí)間，

            3天可視為一個(gè)周期。

            （2）VCR 1～1.5mg，靜注，第1天；

            ADM 40mg，靜注，第1天；

            DDP 40mg，靜注，第1～3天（先水化）；

            PYM 16mg，靜滴，第1～3天（先水化）。

            間隔3～4周重復(fù)一次。

           

      （3）病情危重、復(fù)發(fā)、耐藥者，可在三聯(lián)方案基礎(chǔ)上再加用一種有效化療藥物，具體用法參考本書化療藥物配伍原則，用藥間隔時(shí)間以病人骨髓功能基本恢復(fù)為界限。為達(dá)到根治，減少復(fù)發(fā)，治療必須"徹?quot;，應(yīng)待續(xù)至完全恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，即：①臨床癥狀消失；②轉(zhuǎn)移灶完全消失；③HCG測定連續(xù)正常3次后無反復(fù)。為防復(fù)發(fā)，可多用幾個(gè)鞏固療程。在院內(nèi)停藥觀察，HCG測定連續(xù)3次正常后才可以出院觀察。

           

（四）術(shù)前化療和術(shù)后化療

       對(duì)具有手術(shù)指征的絨癌患者，在非急診情況下，可先經(jīng)化學(xué)治療，待病情基本控制后再手術(shù)切除病灶。若子宮較大或已有盆腔轉(zhuǎn)移時(shí)，經(jīng)化療待病變縮小后再行手術(shù)切除病灶，手術(shù)時(shí)困難就較少了。術(shù)前化療1～3個(gè)療程，連續(xù)檢測β-HCG基本正常后即可手術(shù)。由于術(shù)中易促使癌細(xì)胞擴(kuò)散，可在術(shù)前先用藥3天，術(shù)后繼續(xù)完成化療。急診手術(shù)有及事前用藥時(shí)，可在術(shù)中開始用藥，術(shù)后繼續(xù)完成有效化療術(shù)后一般在刀口愈合、病人一般生命體征基本恢復(fù)后進(jìn)行化療，待β-HCG連續(xù)測定正常＞3次后，視病程長短、病期早晚，再鞏固化療后1～3個(gè)療程。

           

（五）化療與放療配合

       由于化療效果肯定和放療的局限性，臨床上二者聯(lián)合只限于絨癌晚期有肺、腦、盆腔大面積轉(zhuǎn)移或臨床癥狀明顯、病情較急時(shí)應(yīng)用，也捎糜誥�化疗后用{寫姘┰疃�病葦\植輝敢饈質(zhì)跽摺?br>

            

（六）化療毒、副反應(yīng)的治療

         絨癌在化療中常出現(xiàn)的毒、副反應(yīng)主要是口腔潰瘍和消化道癥狀，其防治方法參考見第七章第四節(jié)有關(guān)內(nèi)容。

           

六、絨癌各轉(zhuǎn)移瘤的治療

       （一）外陰陰道轉(zhuǎn)移癌   外陰陰道轉(zhuǎn)移瘤是比較常見的一種轉(zhuǎn)移瘤，其中以陰道轉(zhuǎn)移瘤為多見，常見部位是陰道前壁粘膜不靠近尿道口，數(shù)目不一，大小不等。

        1.手術(shù)切除對(duì)于單個(gè)未破潰的轉(zhuǎn)移灶，可采取手術(shù)切除，注意切除轉(zhuǎn)移灶的完整包膜。

        2.5-FU    對(duì)于多個(gè)未破潰的轉(zhuǎn)移瘤，可以用5-FU靜脈點(diǎn)滴，常用量28mg/kg.d，10天為一周期，均勻滴注時(shí)間不少于8小時(shí)，多數(shù)能自然消失。若臨床效果差。可加用轉(zhuǎn)移內(nèi)瘤注射5-FU，常用量5ml，隔兩天一次，經(jīng)常改變進(jìn)針位置，防止腫瘤破潰，用藥次數(shù)視病情而定。

        3.止血  當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤已破潰，可先用紗布?jí)浩戎寡�，同時(shí)給予5-FU全身化療、止血時(shí)首先查明出血部位，用一塊無菌紗布敷蓋出血處手指固定，然后將紗布條填滿后窟窿，逐漸向外填至陰道口，再退出壓迫出血點(diǎn)的手指，使紗布條緊緊壓迫出血點(diǎn)，切忌盲目填塞，以致起不到止血作用，或者擴(kuò)大破潰面積，引起更多出血。主防止感染，注意無菌操作，24小時(shí)后更換一次，1周后若仍不能止血，同時(shí)需考慮手術(shù)切除病灶，若手術(shù)切除有困難，則可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。止血時(shí)可選云南白藥或三七粉局部應(yīng)用。

        5-FU對(duì)外陰陰道轉(zhuǎn)移效果很好，經(jīng)治很少復(fù)發(fā)，且結(jié)節(jié)消失后局部無明顯瘢痕。

           

（二）宮頸轉(zhuǎn)移瘤

        絨癌宮頸轉(zhuǎn)移較少見，多數(shù)來自子宮頸管，有的自宮頸口伸出，有的在宮頸管內(nèi)膨大如桶樣。少數(shù)來自宮頸瘤，呈紫藍(lán)色腫物。宮頸轉(zhuǎn)移瘤出血多，易感染。

        1.5-FU   對(duì)宮頸轉(zhuǎn)移瘤首選全身靜脈點(diǎn)滴5-FU，用法見化療單藥治療內(nèi)容。如有急性出血，也可先采取紗布止血法。但此轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)治后極易復(fù)發(fā)，在5-FU總量范圍內(nèi)可多用幾個(gè)鞏固療程。

         2.手術(shù)      宮頸和轉(zhuǎn)移瘤極易出血，經(jīng)紗布止血效果差，此時(shí)可急癥手術(shù)切除子宮，或者先行雙側(cè)髂內(nèi)靜脈結(jié)扎，經(jīng)化療后作宮頸切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。如果病人情況允許手術(shù)，所有宮頸轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)治消失后，都應(yīng)爭取行子宮切除術(shù)，以防病情反復(fù)，延誤治愈時(shí)機(jī)。

           

（三）盆腔轉(zhuǎn)移瘤

       盆腔轉(zhuǎn)移瘤一般是按照宮頸→宮旁→盆腔這個(gè)規(guī)律發(fā)展而來，多因瘤體破裂擴(kuò)散達(dá)盆壁，有些同時(shí)出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移瘤，常可引起大出血致病人死亡。

       5-FU+ACTD聯(lián)合靜脈點(diǎn)滴對(duì)盆腔小腫塊效果好，縮小到一定程度時(shí)，若連續(xù)查血β-HCG正常，則不需待腫塊完全消失再停化療。對(duì)盆腔腫塊偏大者，可行局部注射5-FU，每次250～750mg，經(jīng)陰或經(jīng)腹均勻，但此法極易穿破腫塊引起腫瘤組織擴(kuò)散，需在嚴(yán)格無菌情況下，由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師操作，一般情況下，若經(jīng)1～3個(gè)療程全身化療效果差，血β-HCG仍不正常，應(yīng)選擇全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)。

 

（四）肺轉(zhuǎn)移瘤

        肺轉(zhuǎn)移在臨床上最為常見，約占絨癌轉(zhuǎn)移的80%以上，并且常在臨床X線透視或胸片上表現(xiàn)出肺部有陰影時(shí)，再查尿HCG或血β-HCG時(shí)確診為絨癌肺轉(zhuǎn)移。

       治療肺轉(zhuǎn)移瘤臨床常規(guī)靜脈點(diǎn)滴5-FU+ACTD，藥物沿血流經(jīng)心臟，肺是首先接受藥物的器官，受藥量最大，效果最好，絕大多數(shù)經(jīng)治后病灶完全消失。藥物用法見化療章節(jié)。

       若肺轉(zhuǎn)移瘤破裂，常形成血胸，如不及時(shí)制止，可因出血多而發(fā)生窒息或出血性休克，最終導(dǎo)致死亡。一般每周胸腔內(nèi)注射5-FU 1000mg(最大量)，至血胸消失為止，盡量避免全胸發(fā)生。同時(shí)給予5-FU+ACTD抗癌，還需配合補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素、止血藥物（如云南白藥、止血芳酸、維生素K等）、抗血纖溶藥物治療。

       對(duì)轉(zhuǎn)移灶久治不消或出血不止者，只要病情許可，均應(yīng)考慮行肺葉切除術(shù)。

           

（五）腦轉(zhuǎn)移瘤

        絨癌晚期病變?nèi)�身擴(kuò)散時(shí)，腦受侵是難以避免的，腦轉(zhuǎn)移一旦發(fā)生，臨床癥狀險(xiǎn)惡，搶救困難，死亡率極高。

           

       1.對(duì)癥治療

       腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床癥狀多數(shù)由腦水腫和顱內(nèi)壓升高所致，急癥時(shí)應(yīng)首先采用降低顱內(nèi)壓，以緩解臨床癥狀，預(yù)防腦疝。常規(guī)選用25%甘露醇加壓靜脈滴注，4～6小時(shí)給藥一次，每次給藥250ml，半小時(shí)內(nèi)點(diǎn)滴完，給速尿20mg靜脈注射以利尿降壓，選用高滲液靜點(diǎn)每天250～3000ml，配合止血藥物以防顱內(nèi)出血和眼底出血，加入地塞米松5～10mg以保護(hù)腦細(xì)胞及消除顱內(nèi)水腫，同時(shí)注意酸堿平衡，防止電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)給地西泮10mg靜脈注射以鎮(zhèn)靜止痛，有抽搐癥狀時(shí)可靜脈點(diǎn)滴哌替啶100mg，注意觀察生命體征變化，抽搐嚴(yán)重時(shí)先給予哌替啶50mg+非那根25mg然后再靜滴哌替啶100mg，用藥速度要緩慢，癥狀緩解后停藥。

           

       2.抗癌治療  腦轉(zhuǎn)移瘤的抗癌治療必須在對(duì)癥治療的同時(shí)應(yīng)用，一般選擇靜脈內(nèi)注射MTX，全身化療用5-FU+ACTD，藥物劑量見化療章節(jié)內(nèi)容。急癥時(shí)給予腦轉(zhuǎn)移瘤放射治療，達(dá)到縮小腫瘤，緩解癥狀的目的。

           

（六）其他轉(zhuǎn)移瘤

         絨瘤晚期可轉(zhuǎn)移到全身各處，轉(zhuǎn)移瘤的診斷也較明確，其治療以全身化療為主，首選，藥物為5-FU和ACTD，臨床上還要對(duì)癥治療。為防止轉(zhuǎn)移瘤破裂，經(jīng)治1～2個(gè)療程，效果欠佳者，只要條件允許，應(yīng)手術(shù)切除病灶后，然后再行化療。