本研究觀察中藥內(nèi)調(diào)與外敷相結(jié)合治療老年性帶狀皰疹的療效，并對其臨床價(jià)值進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評估，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　目的：觀察中藥內(nèi)調(diào)與外敷相結(jié)合治療老年性帶狀皰疹的療效，從循證醫(yī)學(xué)角度對其進(jìn)行療效評估。方法：采用隨機(jī)、開放、陽性藥平行對照的試驗(yàn)方法，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的156例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組（各78例）。觀察組給予中藥內(nèi)調(diào)配合外敷，對照組給予阿昔洛韋、聚肌胞。均以10 d為1個(gè)觀察周期。結(jié)果：觀察組總有效率（98.70%）高于對照組（84.62%），2組比較差異顯著（P<0.05）；觀察組癥狀改善（止皰、結(jié)痂、止痛）優(yōu)于對照組（P<0.05），視覺模擬評分（VAS）積分值優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組后神經(jīng)痛的發(fā)生率（2.60%）低于對照組（39.7%），免疫球蛋白（IgM、IgG、IgA）下調(diào)幅度優(yōu)于對照組（P<0.05），T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+上調(diào)幅度優(yōu)于對照組（P<0.05）；CD8+下調(diào)幅度優(yōu)于對照組（P<0.05）。循證醫(yī)學(xué)臨床價(jià)值評估：OR=6.82,95%CI=1.60~29.089;RR=0.17, 95%CI=0.04~0.73;RRR=83.0%,95%CI=27.0%~96.0%;ARR=12.8%,95%CI=4.00%~13.68%;NNT=8,95%CI=4~25（例）。結(jié)論：中藥內(nèi)外合治法治療老年性帶狀皰疹療效好，可有效預(yù)防帶狀皰疹治愈后的后遺神經(jīng)痛，并可調(diào)節(jié)老年性帶狀皰疹患者的免疫功能。

　　1 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

　　采用隨機(jī)、開放、陽性藥物平行對照試驗(yàn)的臨床研究方法。

　　1.1 樣本量計(jì)算

　　根據(jù)前期預(yù)試驗(yàn)，觀察組的總有效率為98.5%,對照組為85.0%,則設(shè)π1=98.5%,π2=85.0%,πc=91.8%;令Uα（0.05）=1.65, Uβ（0.10）=1.28.每組需觀察病例數(shù)為：n=（1.65+1.28）2×2×0.918×（1-0.918） =71（例）（0.985-0.850）2

　　每組需觀察71例，加上10%的退出病例，則每組需觀察78例，2組共需觀察156例。

　　1.2 隨機(jī)化方案

　　取連續(xù)自然數(shù)1,2,3……156,為患者的就診序號。用Cosiofx-180計(jì)算器隨機(jī)數(shù)字鍵取隨機(jī)數(shù)156次，并依次與患者就診序號1~156相對應(yīng)。凡隨機(jī)尾數(shù)為奇數(shù)者歸入觀察組；偶數(shù)者歸入對照組。并經(jīng)2次調(diào)整，使2組的病例數(shù)相等，即每組78例。

　　1.3 試驗(yàn)藥物

　　帶狀皰疹內(nèi)服方：黃芪、當(dāng)歸、丹參、紅花、赤芍、川芎、葛根、連翹、川楝子、大黃。帶狀皰疹外用方：碘伏，有效含碘量0.45%~0.55%[蘭州為爾康消毒藥有限公司，甘衛(wèi)消證字（2003）第0017號];冰片，龍血竭。陽性對照藥：采用目前廣泛應(yīng)用的治療帶狀皰疹的阿昔洛韋、聚肌胞。

　　2 臨床資料與方法

　　2.1 診斷標(biāo)椎

　　中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)單側(cè)性發(fā)疹，多數(shù)水皰簇集成群，排列成帶狀，沿周圍神經(jīng)分布，發(fā)疹前后其發(fā)疹部位發(fā)生神經(jīng)痛，常常發(fā)生后遺神經(jīng)痛。

　　2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

　　①年齡>55歲以上；②明確診斷為帶狀皰疹患者；③簽署知情同意書；④獲取知情同意書的全過程符合GCP的要求。

　　2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

　　①合并嚴(yán)重感染者；②合并嚴(yán)重心、肺疾病者。

　　2.4 剔出病例標(biāo)準(zhǔn)

　　①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②受試者依從性差（受試用藥依從性小于80%或者大于120%）；中途停藥或換藥、加藥，或合并使用本方案禁止使用的中西藥，影響療效或安全性者。

　　2.5 脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

　　所有填寫了知情同意書并篩選合格進(jìn)入臨床試驗(yàn)的受試者均有權(quán)隨時(shí)退出臨床試驗(yàn)。無論何種原因、何時(shí)退出，只要未完成臨床試驗(yàn)全療程觀察，均按脫落病例進(jìn)行意向性分析。

　　2.6 2組病例資料基線分析比較

　　156例患者均為本院2002年6月-2005年6月皮膚科門診和/或干部病房的病例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各78例。2組在性別、年齡、病程及病情表現(xiàn)方面差異無顯著性（P>0.05），具有可比性（見表1、表2）。表1 2組患者資料基線分析比較（略）表2 2組患者淋巴細(xì)胞基線分析比較（略）

　　2.7 分組給藥

　　試驗(yàn)組：帶狀皰疹內(nèi)服方，每日1劑，水煎250 mL,每日2次內(nèi)服，每次內(nèi)服125 mL;帶狀皰疹外用方，外擦皮損處，每日5次。對照組：阿昔洛韋，200 mg,口服，每日5次；聚肌胞原液，外擦皮損處，每日5次。2組療程均為10 d,用藥過程中，禁止使用其它治療帶狀皰疹的中西藥。

　　2.8 觀察項(xiàng)目及方法

　　①治療后的痊愈、顯效、無效及有效率。②治療后癥狀、體征（止痛、結(jié)痂、止皰）消退時(shí)間。③治療前后視覺模擬評分（VAS）評估疼痛程度的比較。④后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。⑤治療前后IgM、IgG、IgA的變化比較。⑥治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化比較。⑦治療性效應(yīng)[8]:試驗(yàn)組的優(yōu)勢比（0R）、相對危險(xiǎn)度（RR）、相對危險(xiǎn)度降低率（RRR）、絕對危險(xiǎn)度降低率（ARR）、需要處理的病例數(shù)（NNT）及95%的可信區(qū)間（CI）。⑧各種不良事件與不良反應(yīng)，記錄其發(fā)生時(shí)間、表現(xiàn)程度、處理經(jīng)過及結(jié)果。

　　3 療效標(biāo)準(zhǔn)

　　3.1 帶狀皰疹療效評定

　　參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定。治愈：皮疹消退，臨床體征消失，無疼痛后遺癥；好轉(zhuǎn)：皮疹消退約30%,疼痛明顯減輕；未愈：皮疹消退不足30%,仍有疼痛。

　　3.2 后遺神經(jīng)痛療效評定

　　痊愈：患處已無疼痛，亦無周圍神經(jīng)放射痛或感覺異常；好轉(zhuǎn)：疼痛明顯減輕，自覺癥狀好轉(zhuǎn)50%以上，仍有輕微疼痛及麻木、癢等感覺異常；無效：疼痛及其它自覺癥狀無明顯減輕，好轉(zhuǎn)不足30%.

　　4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS10.0 for Windows 2000統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，其分析比較用χ2檢驗(yàn)；等級資料用相對比表示，分析比較用Ridit檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x±s表示，其分析比較組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)、組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05;以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　5 結(jié)果

　　5.1 剔除、脫落情況

　　試驗(yàn)組有1例使用了禁止使用的止痛西藥，被剔除，按無效計(jì)。其余患者全部完成了試驗(yàn)過程，共計(jì)77例。對照組有1例中途退出；1例使用了禁止使用的止痛西藥，被剔除，均按有效計(jì)。其余患者全部完成了試驗(yàn)過程，共計(jì)78例。2組的退出率分別為1.29%、2.59%,符合國際慣例和試驗(yàn)設(shè)計(jì)的要求。

　　5.2 2組綜合療效比較

　　試驗(yàn)組和對照組的痊愈、有效、無效及有效率分別為55（71.43%,55/77）、20（25.97%,20/77）、2（2.60%,1+1/77）、98.70%（76/77）和41（52.56%,41/78）、25（32.05%,25/78）、12（15.38%,12/78）、84.62%（66/77）。試驗(yàn)結(jié)果與預(yù)試驗(yàn)結(jié)果一致。2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=11.89,P<0.05），試驗(yàn)組優(yōu)勢明顯。

　　5.3 2組患者體征、癥狀消退時(shí)間比較

　　（見表3）表3 2組患者體征、癥狀消退時(shí)間比較（略）注：與對照組比較，*P<0.05.

　　5.4 2組患者VAS評估疼痛程度比較

　　（見表4）表4 2組患者VAS評估疼痛程度比較（略）注：與對照組比較，**P<0.01.

　　5.5 2組帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生情況比較

　　（見表5）表5 2組患者帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生情況比較[例（略）]注：2組比較，P<0.01.

　　5.6 2組治療前后B淋巴細(xì)胞變化比較

　　（見表6）表6 2組患者治療前后IgM、IgG、IgA變化比較（略）注：與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05（下同）。

　　5.7 2組治療前后T淋巴細(xì)胞變化比較

　　（見表7）表7 2組患者治療前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較（略）

　　5.8 試驗(yàn)組治療性效應(yīng)評價(jià)指標(biāo)

　　根據(jù)試驗(yàn)組有效率為98.7%（76/77）、無效率為2.60% （3+1/77）和對照組有效率為84.6%（66/77）、無效率為15.38%（12/78），則治療性效應(yīng)評價(jià)指標(biāo)研究顯示，OR=6.82, RR=0.169,RRR=83.1%,ARR=12.8%,NNT=8,試驗(yàn)組的療效好，臨床價(jià)值大。

　　5.9 安全性評價(jià)

　　安全性檢測表明，試驗(yàn)組治療前后血、尿、便常規(guī)，肝、腎功（ALT、BUN、Cr）及心電圖檢查無明顯變化；對照組有28例出現(xiàn)腎功異常（BUN、Cr值升高）。本次臨床試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

　　6 討論

　　帶狀皰疹（Herpes zoster,HZ）是水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-Zostrvivs,VZV）引起的急性皰疹性皮膚病，發(fā)病率在1.4‰~4.8‰之間，且有增加的趨勢。HZ患者約有10%并發(fā)帶狀皰疹后神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia,PNH），而60歲以上老年患者PNH的發(fā)生率高達(dá)50%~75%.所以，積極治療HZ,預(yù)防PHN的發(fā)生是治療帶狀皰疹的關(guān)鍵和重點(diǎn)，老年帶狀皰疹治療更是重中之重。雖然阿昔洛韋是目前廣泛使用的治療急性帶狀皰疹的藥物，但該藥口服吸收緩慢且不完全，其不良反應(yīng)為可逆性的腎功能障礙，這樣的治療方法對老年人是不安全的。本課題組根據(jù)老年人的生理特點(diǎn)和病理表現(xiàn)，認(rèn)為單用清熱解毒法對老年帶狀皰疹患者的治療有“虛虛實(shí)實(shí)”之弊，而扶正固本、益氣養(yǎng)血、養(yǎng)陰柔肝法是治療老年帶狀皰疹有效途徑。故選取黃芪、當(dāng)歸、藏紅花、赤芍、川芎、丹參、葛根、連翹、大黃等益氣活血和清熱解毒藥物，采用中藥內(nèi)服與外敷相結(jié)合治療老年性帶狀皰疹。

　　現(xiàn)代藥理研究證明：清熱利濕解毒配合活血通絡(luò)藥物可以明顯加速炎癥的吸收，使其癥狀改善，清熱解毒藥物能抑制和消除致炎因子，配伍活血法，抑制毛細(xì)血管通透性的增高及滲出，減輕了炎癥的病變程度，促進(jìn)炎癥的吸收，從而達(dá)到協(xié)同增效的作用；而益氣藥與活血化瘀藥的合用，能提高細(xì)胞免疫和體液免疫的水平，所以，在調(diào)整人體機(jī)能上取得了越來越多的效驗(yàn)，這也為臨床運(yùn)用益氣化瘀藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛用藥提供了有力依據(jù)。本研究中的“帶狀皰疹內(nèi)服方”體現(xiàn)了上述理念；同時(shí)配合外擦藥，使其直達(dá)病所，起到清熱解毒快、止痛消腫速的效果。而且，早期加入理氣活血藥，旨在改善局部血液循環(huán)，防止和減輕由于病毒侵犯神經(jīng)而引起的神經(jīng)周圍炎癥和粘連，減少纖維包裹，以期達(dá)到減輕癥狀、縮短療程、預(yù)防后遺神經(jīng)痛及并發(fā)癥的目的。

　　治療性研究是臨床研究的重要組成部分，治療性研究結(jié)果的好壞直接影響到臨床實(shí)踐和應(yīng)用。因此，作為治療性研究結(jié)果的測量指標(biāo)，除了應(yīng)該客觀、明確，能夠準(zhǔn)確判定，具有較好的一致性外，還應(yīng)該具有易被臨床醫(yī)生理解和接受，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的特點(diǎn)。而RR、RRR、ARR、NNT評估正好反映了上述要求。其中，ARR反映了防治措施絕對降低臨床有關(guān)事件的能力，其值越大，臨床意義越大；RR反映了試驗(yàn)組與對照組比較，不良事件危險(xiǎn)度，其值越小越好；RRR反映了試驗(yàn)組的治療效果，其值越大越好；NNT反映了每挽救1個(gè)患者免于發(fā)生某種嚴(yán)重臨床事件，需治療具有此嚴(yán)重臨床事件危險(xiǎn)性的病例數(shù)，其具有廣泛的實(shí)用價(jià)值。本研究治療性評價(jià)指標(biāo)顯示，中藥內(nèi)服與外敷治療老年性帶狀皰疹療效好，安全性高，優(yōu)于阿昔洛韋。另外，NNT為8例，從治療措施的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值看，其臨床應(yīng)用價(jià)值是比較大的，這對臨床應(yīng)用有肯定性指導(dǎo)意義。

　　（參考來源：《中藥內(nèi)調(diào)外敷治療老年性帶狀皰疹臨床研究》王玉珠，劉國安，《中國中醫(yī)藥信息雜志》2007年6月14卷6期）。

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