第二代抗精神病藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn)

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科 孫建英綜述  季建林審校

精神分裂癥是一種危害公共健康的嚴(yán)重疾病。盡管發(fā)病率相對(duì)較低，但病程冗長(zhǎng)，不僅使患者身心造成極大的傷害，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一 精神分裂癥的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

1 研究現(xiàn)狀

近年來(lái),將精神衛(wèi)生的流行病學(xué)資料運(yùn)用到疾病經(jīng)濟(jì)預(yù)算中,發(fā)現(xiàn)精神疾病是世界疾病負(fù)擔(dān)的一大部分。2002年世界精神疾病大會(huì)的資料顯示:在因病致殘的前10位疾病中，精神疾病占了5種，精神分裂癥是造成病殘的第9大病因[1 2]。

綜合20世紀(jì)80年代后期和90年代早中期資料，美國(guó)用于精神分裂癥治療的費(fèi)用占總的衛(wèi)生保健支出的2.5%，法國(guó)和荷蘭為2%，比利時(shí)為1.9%，英國(guó)為1.6%。雖然精神分裂癥患者只占總?cè)丝诘?.5%~1%，卻占了較大比例的衛(wèi)生保健支出。根據(jù)英國(guó)1992~1993年的資料，精神分裂癥占全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)服務(wù)費(fèi)用的2.5%。住院成本在治療的直接成本中比例最大，藥物成本只占其中的1%~6%[2 3]。

精神分裂癥治療費(fèi)用對(duì)其他保健組織及公共部門費(fèi)用的影響現(xiàn)在還認(rèn)識(shí)不足，特別是在社會(huì)公益服務(wù)、刑事司法系統(tǒng)的費(fèi)用。在美國(guó)，精神分裂癥成本費(fèi)用中2.7％用于刑事司法系統(tǒng)（不含受害者費(fèi)用）[3 4]。

精神分裂癥患者多有就業(yè)困難、自殺率高、家庭負(fù)擔(dān)重等社會(huì)問(wèn)題。盡管很難用準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)表示，但估算出的間接費(fèi)用等于甚至高于直接治療費(fèi)用和支持費(fèi)用，而且疾病的痛苦、生活質(zhì)量的下降所造成的精神損失是很難用金錢來(lái)衡量的。

在費(fèi)用如此高，范圍如此廣的情況下，推廣使用新的治療藥物和治療手段成為迫切的要求。但由于新一代抗精神病藥物的價(jià)格高于傳統(tǒng)的抗精神病藥物，它的推廣必定引起整個(gè)治療預(yù)算的增加，因此探討其經(jīng)濟(jì)學(xué)意義尤其重要。

 

2成本分析

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中，直接成本是指患者所花費(fèi)的醫(yī)療資源，包括住院和門診費(fèi)用，家庭、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)和藥物治療費(fèi)用；間接和其他成本指社會(huì)資源由疾病而致的損失，如生產(chǎn)力損失或患者早亡、家庭成員因照料患者而致的生產(chǎn)力損失、司法鑒定等。

疾病成本的估算一般有2種方法：一 是根據(jù)個(gè)體發(fā)病率估算，即從首次診斷到死亡中治療所需成本；二是根據(jù)群體患病率估算，即計(jì)算研究期間的成本（通常以1年計(jì)）。目前衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究常采用第二種方法。如英國(guó)的資料表明，根據(jù)發(fā)病率估算，1例精神分裂癥終身成本為7900~536000英鎊(1990-1991年匯率)，其中直接成本1700~316000英鎊，間接成本6200~220000英鎊。澳大利亞1例精神分裂癥終身成本104萬(wàn)澳元(1995年匯率)，直接成本378000澳元，間接成本662000澳元。[l1] 根據(jù)患病率估算，英國(guó)1992~1993年度用于精神分裂癥的總成本為26億英鎊（直接成本7億）；美國(guó)1991年度達(dá)到650億美元（直接成本185億）[2 3]。

在衛(wèi)生費(fèi)用支出中，2001年英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用中的3％用于精神分裂癥患者，其中住院治療費(fèi)用占33%~67%，意大利為41％，德國(guó)為38％，加拿大為54％[2 3]。

 

二 成本效益分析的主要結(jié)果

雖然新的治療藥物在直接費(fèi)用上有增加的趨勢(shì)，但要考慮到它能給患者帶來(lái)的更大利益，如癥狀緩解、不良反應(yīng)少、社會(huì)功能改善、生活質(zhì)量提高等，因此必須進(jìn)行成本效益分析。

有資料表明，使用第二代抗精神病藥物不可避免會(huì)導(dǎo)致藥物費(fèi)用的增加，但另一方面其他費(fèi)用卻相應(yīng)減少，在其他方面節(jié)省的開(kāi)支超過(guò)或與增加的藥物費(fèi)用相抵。據(jù)一項(xiàng)法國(guó)的研究中，氨磺必利（amisulpride）與氟哌啶醇相比，不僅降低了疾病的復(fù)發(fā)率，而且縮短了住院時(shí)間，因而降低了總體治療費(fèi)用[5]。

1氯氮平（clozapine）[l2]

關(guān)于氯氮平的成本-效益優(yōu)勢(shì)研究報(bào)告較多。Hamann J等復(fù)習(xí)了美國(guó)的35個(gè)關(guān)于第二代抗精神病藥物的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究（多是成本-效益研究），大多數(shù)是氯氮平的，其優(yōu)勢(shì)主要是再住院費(fèi)用的減少[6]。2002年英國(guó)一項(xiàng)2年的回顧性鏡象研究顯示：以氯氮平治療2年，入院次數(shù)和住院總費(fèi)用減少，住院費(fèi)下降7300英鎊/人；且連續(xù)用藥者較未連續(xù)用藥者節(jié)省2/3的費(fèi)用[7]。

美國(guó)3所州立醫(yī)院，Essock[8]等進(jìn)行了氯氮平與傳統(tǒng)藥物對(duì)照的隨機(jī)開(kāi)放研究，結(jié)果在疾病癥狀和社會(huì)功能改善方面無(wú)顯著性差異，但卻減少了患者再入院率、錐體外系不良反應(yīng)和破壞性行為，而總體費(fèi)用并未上升。Rosenheck[9]等對(duì)復(fù)發(fā)的精神分裂癥患者使用氯氮平和氟哌啶醇的隨機(jī)研究中，氯氮平緩解了患者的某些癥狀，改善了生活質(zhì)量，并使住院時(shí)間減少、藥物不良反應(yīng)降低等，而費(fèi)用統(tǒng)計(jì)顯示氯氮平治療費(fèi)用略低。氯氮平治療能縮短住院時(shí)間，減少刑事訴訟和誤工費(fèi)用，但院外費(fèi)用增加。

氯氮平能有效治療難治性分裂癥，使患者恢復(fù)社會(huì)功能、減少家庭負(fù)擔(dān)；使家人的滿意度增加；減少了重癥監(jiān)護(hù)和住院的直接費(fèi)用[10]。總體評(píng)價(jià)顯示，氯氮平治療前經(jīng)常住院患者，治療后以及總體治療費(fèi)用明顯減少，門診治療的患者節(jié)省開(kāi)支不明顯，但是臨床效果好。

2奧氮平（olanzapine）[l3]

奧氮平與第一代抗精神病藥進(jìn)行為期一年的對(duì)照研究顯示：奧氮平治療藥物費(fèi)用有增加，但病人的遵從性好、臨床癥狀改善顯著、生活質(zhì)量提高明顯[11、12]。奧氮平較氟哌啶醇治療的總體費(fèi)用并不增加，甚至有減少，總的直接醫(yī)療費(fèi)用（以預(yù)期資源利用計(jì)算），使用奧氮平在急性期節(jié)省388美圓（1995年匯率）/人/6周，在46周的長(zhǎng)期治療時(shí)節(jié)省55美圓/人/月，一年的治療費(fèi)用節(jié)省10301美圓（1996年匯率）/人；而且增加18.3天無(wú)癥狀的日子。用Markov模型進(jìn)行5年的治療評(píng)估，奧氮平較氟哌啶醇有更多的無(wú)殘障日，每人費(fèi)用可減少1539美圓（1995年匯率）、816英鎊（1995/1996匯率）、977荷蘭盾（1995 年匯率）；5年中較氟哌啶醇減少13%的復(fù)發(fā)率、較利培酮減少2%的復(fù)發(fā)率[12、13]。

一項(xiàng)國(guó)際性大樣本奧氮平和氟哌啶醇隨機(jī)對(duì)照研究中，急性期治療6周，奧氮平組相關(guān)費(fèi)用顯著減少。與氟哌啶醇相比，奧氮平藥物費(fèi)用增高的部分和減少院內(nèi)院外的其他費(fèi)用平衡。Obenchain和Jahnstone采用各種不同的分析方法得出結(jié)論，奧氮平長(zhǎng)期治療的費(fèi)用顯著降低[14]。

Revicki、Hamilton[15]等研究11個(gè)國(guó)家患者的臨床預(yù)后、生活質(zhì)量后指出：奧氮平能使急性期和維持治療的患者生活質(zhì)量有顯著提高，而且總體費(fèi)用降低。而且，很多奧氮平治療的患者在維持治療期就恢復(fù)了工作，因此極大降低了分裂癥的間接費(fèi)用，對(duì)中、重度分裂癥病人有良好的成本-效益。

3利培酮（risperidone）[l4]

利培酮和氟哌啶醇的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究氯氮平和奧氮平的研究大體一致。

2000年9月，英國(guó)的精神分裂癥利培酮和奧氮平藥物效益調(diào)查小組（Risperidone Olanzapine Drug Outcome Studies in Schizophrenia(RODOS)U.k.Investigte Group）研究顯示：利培酮和奧氮平臨床療效相當(dāng),有效率分別為78%、74%（p=0.39）；但平均顯效時(shí)間前者較快為17.6天，后者為22.4天（P=0.01）；平均住院時(shí)間前者要少9天，分別為49和58天（P=0.007）；住院期間藥物費(fèi)用利培酮和奧氮平分別為3.92英鎊/天、5.63英鎊/天，總的藥物費(fèi)用分別為96、164英鎊（ P<0.001）； 因而利培酮具有成本-效益優(yōu)勢(shì)[16]。為了檢驗(yàn)利培酮是否可以節(jié)省精神衛(wèi)生服務(wù)，1994-1996年美國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究將利培酮與第一代抗精神病藥進(jìn)行組內(nèi)、組間比較，結(jié)果顯示：排除藥物費(fèi)用，利培酮較第一代抗精神病藥物節(jié)省2160美圓/人/年；同時(shí)用利培酮和第一代抗精神病藥物，節(jié)省2544美圓/人/年；總費(fèi)用（包括藥費(fèi)）則分別節(jié)省624美圓、1008美圓/人/年。藥物費(fèi)用的增加可用其他方面費(fèi)用的降低而抵消，尤其是病人住院的費(fèi)用[17]。

Csernansky[18]等的另一項(xiàng)研究，雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)每人的治療費(fèi)用，但是比較了復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)與醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。得出結(jié)論：與氟哌啶醇相比，利培酮治療組復(fù)發(fā)危險(xiǎn)低、復(fù)發(fā)間期延長(zhǎng)、癥狀改善好、不良反應(yīng)小。

總體上，現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)學(xué)文獻(xiàn)表明，與傳統(tǒng)藥物相比，第二代抗精神病藥物具有成本效益好、臨床預(yù)后佳、不良反應(yīng)小、費(fèi)用相當(dāng)或低廉的優(yōu)點(diǎn)。

三影響因素

1經(jīng)濟(jì)障礙

第二代抗精神病藥物的高昂價(jià)格在臨床中常受到費(fèi)用控制的制約。常見(jiàn)的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題是“筒倉(cāng)型預(yù)算”：僅關(guān)注當(dāng)前費(fèi)用的支出情況，忽視了長(zhǎng)期的收支平衡。人們無(wú)法估算出中期減少患者住院時(shí)間和長(zhǎng)期提高社會(huì)能力產(chǎn)生的效益，因此明顯妨礙了新的治療方法的使用，因此醫(yī)院管理者應(yīng)重視從臨床和經(jīng)濟(jì)效益角度分析新的藥物在臨床治療中長(zhǎng)遠(yuǎn)的收支平衡。

2認(rèn)知的局限性

直到近年來(lái)，精神性疾病才越來(lái)越為人們所關(guān)注，其系統(tǒng)的治療方法也是在最近幾年才漸漸發(fā)展形成的.因此大多數(shù)醫(yī)學(xué)院學(xué)生在學(xué)校內(nèi)接受的精神科疾病知識(shí)很有限，臨床醫(yī)師仍較多遵循生物醫(yī)學(xué)模式,更多地注重對(duì)患者個(gè)體或軀體疾病的治療，而非近年來(lái)提出的生物-心理-社會(huì)的醫(yī)學(xué)模式,忽略了精神神經(jīng)科學(xué)的指導(dǎo)，社會(huì)康復(fù)的原則，衛(wèi)生服務(wù)的組織和管理。[l5] 在這種情況下，由于精神科醫(yī)生知識(shí)的局限，很顯然推廣新的治療藥物或治療方法需要很長(zhǎng)的時(shí)間 。

3藥品準(zhǔn)入

因?yàn)樗幬锏牟涣挤磻?yīng)和治療效果的個(gè)體差異，所以各國(guó)都非常嚴(yán)格地控制新藥的推廣，各國(guó)有不同的藥物準(zhǔn)入程序和要求，使藥物的供應(yīng)也相應(yīng)產(chǎn)生不同的影響。

除新藥的準(zhǔn)入門檻過(guò)高外，政府和/或社會(huì)衛(wèi)生保障系統(tǒng)還可以通過(guò)限制對(duì)患者的償付額度來(lái)影響不同藥物的使用。如醫(yī)生被要求首選進(jìn)入醫(yī)保目錄中的價(jià)格相對(duì)較便宜的藥物，如果療效不好，才考慮使用價(jià)格高的、甚至需自付藥費(fèi)的藥物[19]。

展望與建議

1、第二代抗精神病藥物可顯著改善患者的分裂癥陽(yáng)性或陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知障礙等，且依從性好，能使患者生活質(zhì)量得到明顯的改善。

在伴有帕金森病、錐體外系反應(yīng)敏感史、可能存在遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的精神病患者中，應(yīng)首選第二代抗精神病藥物。使用傳統(tǒng)治療藥物后出現(xiàn)輕度肌張力障礙和催乳素水平升高使月經(jīng)不規(guī)則的女性患者，可考慮選用第二代抗精神病藥物；對(duì)藥物敏感的患者，使用第二代抗精神病藥物后顯示出較好的耐受性 [1]。

2、第二代抗精神病藥物費(fèi)用經(jīng)常被認(rèn)為是限制應(yīng)用的主要原因。盡管藥品價(jià)格明顯高于傳統(tǒng)藥物，但藥物所需費(fèi)用，只占總體治療費(fèi)用的很少一部分（特別是住院治療的患者）。因此總體治療費(fèi)用低，且患者的生活質(zhì)量改善明顯。

3、尚需分析第二代抗精神病藥物中各種不同藥物的風(fēng)險(xiǎn)/利益關(guān)系；第二代抗精神病藥物與傳統(tǒng)藥物在同等或較低劑量時(shí)的療效比較；第二代抗精神病藥物在精神分裂癥的兒童，物質(zhì)濫用的女性以及老年患者，共病其他軀體或心理疾病的患者[l6] 中的應(yīng)用情況研究；長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)（藥物安全性和有效性）；以及不同地區(qū)、不同文化和種族患者的治療效果比較等[1]。

綜上所述，第二代抗精神病藥物是一類經(jīng)濟(jì)有效的藥物，但仍需進(jìn)行更多的研究。

 

 

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