導(dǎo)讀：多發(fā)性硬化（multiple sclerosis,MS）作為一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，青、中年多見。但是由于多發(fā)性硬化的病因還不明確，所以本文將對(duì)多發(fā)性硬化診斷和治療進(jìn)行深入研究。

　　多發(fā)性硬化（MS）是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘性疾病。其病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、病毒感染等多種因素相關(guān)，MS病變主要累及CNS白質(zhì)，表現(xiàn)為廣泛髓鞘脫失同時(shí)伴隨少突膠質(zhì)細(xì)胞受損，部分可致神經(jīng)軸突變性及神經(jīng)細(xì)胞壞死。MS病變具有時(shí)間多發(fā)（DIT）和空間多發(fā)（DIS）的特點(diǎn)。
　　一、 MS的臨床分型
　　MS好發(fā)于青壯年，女性更多見，男女患病比率為1∶1.5~2。因CNS各個(gè)部位均可受累，臨床表現(xiàn)多樣。常見癥狀包括：視神經(jīng)功能障礙、復(fù)視、肢體感覺障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、膀胱或直腸功能障礙等。
　　㈠MS的臨床分型
　　⒈復(fù)發(fā)緩解型MS（relapsing remitting multiple sclerosis，RRMS），疾病表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作后均基本恢復(fù)，不留或僅留下輕微后遺癥。80﹪~85﹪MS患者最初為本類型。
　　⒉繼發(fā)進(jìn)展型MS（secondary progressive multiple sclerosis，SPMS），約50﹪的RRMS患者在患病10~15年后疾病不再有復(fù)發(fā)緩解，呈緩慢進(jìn)行性加重過程。
　�、吃�發(fā)進(jìn)展型MS（primary progressive multiple sclerosis，PPMS），病程大于1年，疾病呈緩慢進(jìn)行性加重，無緩解復(fù)發(fā)過程。約10﹪的MS患者表現(xiàn)為本類型。 　　　　　

　�、催M(jìn)展復(fù)發(fā)型MS（progressive relapsing multiple sclerosis，PRMS），疾病最初呈緩慢進(jìn)行性加重，病程中偶爾出現(xiàn)較明顯的復(fù)發(fā)及部分緩解過程，約5﹪的MS患者表現(xiàn)為本類型。
　�、鍹S的其他類型
根據(jù)MS的發(fā)病及預(yù)后情況，有以下兩種少見臨床類型作為補(bǔ)充，其與前面國(guó)際通用臨床病程分型存在一定交叉。
　�、绷夹孕蚆S（benign MS）：少部分MS患者在發(fā)病15年內(nèi)幾乎不留任何神經(jīng)系統(tǒng)殘留癥狀及體征，日常生活和工作無明顯影響。目前對(duì)良性型無法做出早期預(yù)測(cè)。
　�、矏盒孕蚆S（malignant MS）：又名爆發(fā)型MS（fulminant MS），亦名Marburg變異型MS（marburg variant MS），疾病呈爆發(fā)起病，短時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到高峰，神經(jīng)功能嚴(yán)重受損甚至死亡。
　　二、 MS的診斷
　�、錗S的診斷原則
　　首先，應(yīng)以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)；其次，應(yīng)充分結(jié)合輔助檢查特別是磁共振成像（MRI）特點(diǎn)，尋找病變的DIT及DIS證據(jù)；第三，還需排除其他可能疾病。此外，除滿足以上3項(xiàng)條件外，應(yīng)盡可能尋找電生理、免疫學(xué)等輔助證據(jù)。鑒于MRI在MS診斷中的重要地位，我們推薦最好應(yīng)用1.5T以上場(chǎng)強(qiáng)MRI進(jìn)行影像診斷。推薦采用2010年McDonald MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，其適合于典型發(fā)作MS的診斷，以往2001年及2005年診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣適用。
　　㈡MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)
　�、蓖扑]使用2010年McDonald MS診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。
　�、矁和疢S：95﹪的兒童MS為RRMS，80﹪兒童MS與成人MS特點(diǎn)相似，其MRI相關(guān)DIS、DIT標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)適用；但15﹪~20﹪兒童MS，尤其是小于11歲兒童MS，疾病首次發(fā)作類似于急性腦病或急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）過程，推薦對(duì)患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)MRI隨訪，當(dāng)觀察到新增病變或觀察到2次臨床非ADEM樣發(fā)作方可診斷MS。
　　⒊亞洲及拉丁美洲MS人群：對(duì)于視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）及NMO譜系疾�。∟MO spectrum disorders，NMOSDs）可能的人群，如脊髓受累超過3個(gè)椎體節(jié)段以上、顱內(nèi)缺乏典型MS病變、嚴(yán)重視神經(jīng)炎、合并多項(xiàng)自身免疫疾病或相關(guān)抗體陽性者，包括復(fù)發(fā)性長(zhǎng)節(jié)段性橫貫性脊髓炎（recurrent longitudinally extensive myelitis，r-LETM），復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎（recurrent optic neuritis，r-ON）等疾病，MS應(yīng)與其進(jìn)行鑒別。建議進(jìn)行水通道蛋白4（AQP4）抗體的檢測(cè)，如結(jié)果陽性提示非MS可能。
　�、鏜S的鑒別診斷
　　對(duì)于早期的MS，尤其應(yīng)注意與其他臨床及影像上同樣具有DIT和DIS特點(diǎn)的疾病進(jìn)行鑒別（表2），盡可能完善實(shí)驗(yàn)室及其他相關(guān)輔助檢查，如AQP4抗體、其他自身免疫相關(guān)抗體篩查，排除其他疾病可能，切忌僅憑腦室周邊多發(fā)長(zhǎng)T2信號(hào)就片面做出MS診斷。
　　三、 MS的治療
　　MS應(yīng)該在遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)條件和意愿，進(jìn)行早期、合理治療。MS的治療分為：⑴急性期治療；⑵疾病修正治療；⑶對(duì)癥治療。本文中研究證據(jù)及治療推薦分級(jí)，參考美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)（AAN）針對(duì)免疫修正治療中的分級(jí)（表3）。
　�、錗S的急性期治療
　　MS的急性期治療以減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥為主要目標(biāo)。推薦首選治療方案為大劑量甲潑尼龍沖擊治療，對(duì)病情嚴(yán)重者或?qū)Υ酥委煙o效者也可試用血漿置換（plasma exchange，PE）或靜脈大劑量免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）治療，但證據(jù)欠充分。
　�、碧瞧べ|(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素治療的原則為大劑量，短療程，不主張小劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。
推薦：⑴糖皮質(zhì)激素治療，短期內(nèi)能促進(jìn)急性發(fā)病的MS患者神經(jīng)功能恢復(fù)（A級(jí)推薦）。⑵延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)無長(zhǎng)期獲益且副作用較大（B級(jí)推薦）。
　　推薦使用甲潑尼龍。根據(jù)患者發(fā)病的嚴(yán)重程度及具體情況，臨床常用的有2種方法：⑴病情較輕者，從1g／d開始，靜脈滴注3~4h，共3~5d，如臨床神經(jīng)功能缺損明顯恢復(fù)可直接停用，如疾病仍進(jìn)展則轉(zhuǎn)為階梯減量方法。⑵病情較嚴(yán)重者，從1g／d開始，靜脈滴注3~4h，共3~5d，此后劑量階梯依次減半，每個(gè)劑量用2~3d，至120㎎以下，可改為口服60~80㎎，1次／d，每個(gè)劑量2~3d，繼續(xù)階梯依次減半，直至減停，原則上總療程不超過3~4周。若在減量的過程中病情明確再次加重或出現(xiàn)新的體征和（或）出現(xiàn)新的MRI病變，可再次甲潑尼龍沖擊治療。糖皮質(zhì)激素治療的大部分副反應(yīng)如電解質(zhì)紊亂，血糖、血壓、血脂異常，上消化道出血等是可預(yù)防的。應(yīng)盡量控制療程，以預(yù)防長(zhǎng)期使用引起的骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥。
　　⒉IVIg：IVIg治療MS的總體療效仍不明確，僅作為一種可選擇的治療手段，用于對(duì)糖皮質(zhì)激素治療不耐受或處于妊娠或產(chǎn)后階段的患者。推薦劑量：靜脈滴注0.4g•㎏-1•d-1，連續(xù)用5d為1個(gè)療程，5d后，如果沒有療效，則不建議患者再用，如果有療效但療效不是特別滿意，可繼續(xù)每周用1d，連用3~4周。
推薦：⑴間斷IVIg治療可能降低RRMS的發(fā)作次數(shù)（C級(jí)推薦）。⑵IVIg治療在延緩疾病進(jìn)展方面效果甚微（C級(jí)推薦）。⑶PE：PE對(duì)MS的療效不肯定，一般不作為急性期的常規(guī)治療，僅在急性重癥MS患者或其他方法無效時(shí)作為1種可以選擇的治療手段。
推薦：⑴PE對(duì)進(jìn)展型MS的治療效果很小或無效（A級(jí)推薦）。⑵PE對(duì)以前無殘疾患者的急性期嚴(yán)重脫髓鞘有治療效果（C級(jí)推薦）。
　　㈠疾病修正治療（disease modifying therapy，DMT）
　　MS為終身性疾病，其緩解期治療以控制疾病進(jìn)展為主要目標(biāo)，推薦使用DMT，包括免疫調(diào)節(jié)治療及免疫抑制治療。迄今美國(guó)FDA批準(zhǔn)了如下治療MS的DMT藥物，一線藥物：⑴β-干擾素，包括：Rebif（干擾素β-1a）；Betaseron（干擾素β-1b）；Avonex（干擾素β-1a）Extavia（干擾素β-1a）；⑵Copaxone[Glatiramer Acetate，醋酸格列默（GA）]；⑶Gilenia（Fingolimod，芬戈莫德，F(xiàn)TY720）；二線藥物：⑴Tysabri（Natalizumab，那他珠單抗）；⑵米托蒽醌（Mitoxantrone）。目前中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）已經(jīng)批準(zhǔn)了2種DMT一線藥物：⑴利比（Rebif），干擾素β-1a（2003年批準(zhǔn)）；⑵倍泰龍（Betaseron），干擾素β-1b（2010年批準(zhǔn)）。
　�、备蓴_素β：干擾素β為RRMS一線治療藥物，其治療MS是通過對(duì)細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞遷移進(jìn)入腦內(nèi)、抑制T細(xì)胞的活化、抑制其他炎性T細(xì)胞等多重機(jī)制實(shí)現(xiàn)的。對(duì)RRMS，干擾素β能減少29﹪~34﹪的年復(fù)發(fā)率，減少36﹪~83﹪的新增T2病變數(shù)目，減少33﹪~88﹪的新增強(qiáng)化病變數(shù)目。對(duì)最終發(fā)展為MS的臨床孤立綜合征（clinically isolated syndrome，CIS）患者，干擾素β能夠延緩CIS至確診MS的時(shí)間。干擾素β的主要副反應(yīng)為發(fā)熱、頭痛等流感樣癥狀，可同時(shí)服用非甾體類消炎藥。部分患者有一過性肝功酶學(xué)指標(biāo)升高和白細(xì)胞下降。首次使用干擾素β時(shí)，為能使患者產(chǎn)生快速脫敏作用以減少不良反應(yīng)，在開始治療期間應(yīng)依據(jù)患者的情況先給予起始劑量（1／4~1／2劑量），然后在1~2個(gè)月內(nèi)逐漸增加至推薦劑量。利比推薦劑量為：皮下注射，44μg，每周3次。起始劑量為：皮下注射，22μg，每周1~3次。倍泰龍推薦劑量為：皮下注射，250μg，隔日1次，起始劑量為：皮下注射，62.5μg，隔日1次。
推薦：⑴干擾素β能降低RRMS患者或可能發(fā)展為MS的高危CIS患者的臨床發(fā)作次數(shù)（A級(jí)推薦）。干擾素β能減少RRMS患者M(jìn)RI病變進(jìn)展數(shù)量及延續(xù)肢體殘疾的進(jìn)展（B級(jí)推薦）。⑵對(duì)于極有可能發(fā)展為MS的CIS或已確診的RRMS或有復(fù)發(fā)的SPMS患者，如有條件應(yīng)使用干擾素β治療（A級(jí)推薦）。干擾素β對(duì)無復(fù)發(fā)的PPMS患者療效不肯定（U級(jí)推薦）。⑶干擾素β治療MS時(shí)存在與干擾素β用法相關(guān)的劑量效應(yīng)曲線（B級(jí)推薦）。這似乎與注射頻率（相比劑量）更為相關(guān)。⑷盡管副反應(yīng)因給藥途徑不同而各異，從治療效果來看，干擾素β給藥途徑可能對(duì)臨床療效影響不大（B級(jí)推薦）。不同類型干擾素β臨床效果并無明顯差別（U級(jí)推薦）。
　�、睪A：GA為RRMS治療一線藥物，是由4種氨基酸（L-谷氨酸，L-賴氨酸，L-丙氨酸和L-酪氨酸）以一個(gè)特定的摩爾比（1.4，3.4，4.2和1.0）人工合成的多肽鏈，其作用機(jī)制可能與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。主要副反應(yīng)為局部注射后紅斑等。推薦劑量：皮下注射20㎎，1次／d，GA療效與干擾素β相當(dāng)。目前國(guó)內(nèi)未上市。
推薦：⑴GA能減少RRMS患者發(fā)作次數(shù)（A級(jí)推薦）。GA治療能減少M(fèi)RI T2病變數(shù)，也可能延緩RRMS患者殘疾的進(jìn)展（C級(jí)推薦）。⑵推薦對(duì)于RRMS患者使用GA治療（A級(jí)推薦）。
　　⒊芬戈莫德：芬戈莫德為RRMS一線治療藥物。鹽酸芬戈莫德（fingolimod hydrochloride）是1-磷酸-鞘氨醇受體調(diào)節(jié)劑，防止T和B淋巴細(xì)胞從淋巴結(jié)中移出，保持淋巴結(jié)內(nèi)特定的免疫細(xì)胞，防止淋巴細(xì)胞作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并造成損害。藥物試驗(yàn)顯示口服芬戈莫德的療效優(yōu)越，與肌注干擾素β-1a相比，減少38﹪~52﹪的年復(fù)發(fā)率，腦MRI病變和腦體積變化也優(yōu)于干擾素β-1a組。主要副反應(yīng)為短暫性無癥狀型心率降低（與劑量相關(guān)）、血壓升高和黃斑水腫。此外，受試者出現(xiàn)感染，如皰疹病毒感染、肺部感染（主要為支氣管炎）的幾率也略增高。2010年美國(guó)FDA批準(zhǔn)芬戈莫德上市。推薦劑量：口服0.5㎎，1次／d。目前國(guó)內(nèi)未上市。
推薦：芬戈莫德治療RRMS，可減少疾病復(fù)發(fā)率及MRI病變數(shù)量、延緩殘疾進(jìn)展（A級(jí)推薦）。
　�、茨撬�珠單抗：那他珠單抗為治療MS的二線藥物。那他珠單抗為重組α4-整合素單克隆抗體，能阻止激活的T淋巴細(xì)胞通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起免疫反應(yīng)。那他珠單抗對(duì)MS有顯著療效，能使RRMS復(fù)發(fā)率減少67﹪，使MRI新增病變數(shù)目減少83﹪。長(zhǎng)期應(yīng)用應(yīng)注意其可能的副作用，至今在67 700例應(yīng)用那他珠單抗治療的患者中，已報(bào)道55例患者并發(fā)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，其中約20﹪患者死亡，其余遺留不同程度的功能障礙。對(duì)此美國(guó)FDA發(fā)出了風(fēng)險(xiǎn)警告。推薦劑量：靜脈滴注，300㎎，每月1次。目前國(guó)內(nèi)未上市。
推薦：那他珠單抗治療RRMS，可減少疾病復(fù)發(fā)率及MRI病變數(shù)量、延緩殘疾進(jìn)展（A級(jí)推薦）。
　�、得淄休祯�：米托蒽醌為免疫抑制劑，為治療MS的二線藥物。美國(guó)FDA在2000年批準(zhǔn)適用于重癥RRMS患者或SPMS、PRMS患者，這是第1個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于治療MS的免疫抑制劑。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其心臟毒性，治療前和治療中應(yīng)行心電圖和心臟超聲監(jiān)測(cè)。療程不宜超過2年，終身總累積劑量限制在小于104㎎／㎡。推薦劑量：12㎎／㎡，靜脈注射，每3個(gè)月1次。
推薦：米托蒽醌治療RRMS可以減少?gòu)?fù)發(fā)率（B級(jí)推薦）；可以延緩RRMS、SPMS、PRMS疾病進(jìn)展（C級(jí)推薦）。
　�、镀渌�免疫抑制劑：對(duì)DMT一、二線治療效果不理想或無條件應(yīng)用DMT的RRMS、SPMS、PRMS患者，在充分估價(jià)其療效／風(fēng)險(xiǎn)比的前提下，可謹(jǐn)慎地應(yīng)用免疫抑制劑治療，但同時(shí)應(yīng)注意到免疫抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)作用的循證證據(jù)不夠充分，且長(zhǎng)期應(yīng)用有一定副作用。建議應(yīng)用免疫抑制劑從小劑量開始，逐漸增加藥量，用藥期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，在治療的前8周內(nèi)，應(yīng)至少每周進(jìn)行1次包括血小板在內(nèi)的全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝腎功能檢查；如果大劑量給藥或患者肝和（或）腎功能不全時(shí)，應(yīng)增加檢查的頻率。此后，檢查次數(shù)可以逐漸減少，但仍建議每月檢查1次。若白細(xì)胞低于正常，應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度立即采取治療藥物減量和（或）促進(jìn)白細(xì)胞生長(zhǎng)治療或停藥，肝腎功能異常也應(yīng)根據(jù)嚴(yán)重程度立即采取治療藥物減量和（或）保肝治療或停藥。
　　臨床上常用的藥物有硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素A、他克莫司（FK506）、嗎替麥考酚酯、來氟米特等。硫唑嘌呤推薦劑量為：1~3㎎•㎏-1•d-1,1~2次／d。環(huán)磷酰胺推薦劑量：靜脈滴注，400㎎／2周，6~12次鞏固治療，總劑量不超過10g。環(huán)孢素A推薦劑量：2~3㎎•㎏-1•d-1，2次／d，通過監(jiān)測(cè)血藥濃度調(diào)整劑量。他克莫司推薦劑量為：2~3㎎／d，2次／d，可通過監(jiān)測(cè)血藥濃度調(diào)整劑量。嗎替麥考酚酯推薦劑量為：1000~1500㎎／d，2次／d。來氟米特推薦劑量為10~20㎎／d。
　　推薦：⑴硫唑嘌呤可能減少M(fèi)S患者的復(fù)發(fā)（C級(jí)推薦），對(duì)于殘疾進(jìn)展無效（U級(jí)推薦）。⑵環(huán)孢素對(duì)進(jìn)展型MS具有一定治療效果（C級(jí)推薦），但應(yīng)注意其腎毒性。該治療常出現(xiàn)的不良反應(yīng)尤其是腎臟毒性以及較小的療效／風(fēng)險(xiǎn)比使得該治療難以被接受（B級(jí)推薦）。⑶環(huán)磷酰胺沖擊治療似乎不能改變進(jìn)展型MS的病程（B級(jí)推薦）。較年輕的進(jìn)展型MS患者采用環(huán)磷酰胺沖擊加強(qiáng)化治療有一定效果（U級(jí)推薦）。⑷甲氨喋呤對(duì)改變進(jìn)展型MS患者的病程可能有幫助（C級(jí)推薦）。
MS治療策略：DMT藥物可以減少臨床復(fù)發(fā)次數(shù)，顱內(nèi)新增強(qiáng)化和（或）新增T2病變數(shù)目，EDSS評(píng)分進(jìn)展等，提高M(jìn)S患者生存質(zhì)量，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。臨床上對(duì)RRMS首選一線治療藥物，對(duì)于一線治療藥物療效不理想的RRMS和伴有復(fù)發(fā)過程的SPMS及PRMS可采用二線治療及免疫抑制治療。對(duì)PPMS目前尚無有效治療。除以上治療外，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件有限者可選用免疫抑制治療。
　　治療評(píng)價(jià)：治療無效及失敗指患者在接受正規(guī)DMT過程中，疾病出現(xiàn)頻繁復(fù)發(fā)或病情惡化，擴(kuò)充殘疾功能量表（EDSS）評(píng)分在1年內(nèi)增加1分以上或顱內(nèi)活動(dòng)病變數(shù)量較前明顯增加，界定為治療無效或失敗。評(píng)價(jià)治療失敗的最短治療時(shí)間為6~12個(gè)月。治療失敗者可考慮更換二線治療藥物或免疫抑制劑等其他治療。
　　㈢MS的對(duì)癥治療
　　⒈痛性痙攣：可應(yīng)用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。對(duì)比較劇烈的三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)根性疼痛，還可應(yīng)用普瑞巴林。
　�、猜�性疼痛、感覺異常等：可用阿米替林、普瑞巴林、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）及去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥物（NaSSA）類藥物。
　�、骋钟艚箲]：可應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導(dǎo)治療。
　�、捶α�、疲勞（MS患者較明顯的癥狀）：可用莫達(dá)非尼、金剛烷胺。
　　⒌震顫：可應(yīng)用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。
　　⒍膀胱直腸功能障礙：配合藥物治療或借助導(dǎo)尿等處理。
　　⒎性功能障礙：可應(yīng)用改善性功能藥物等。
　　⒏認(rèn)知障礙：可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等。
　　⒐行走困難：中樞性鉀通道拮抗劑，Dalfampridine（Ampyra，2010美國(guó)FDA批準(zhǔn)），目前國(guó)內(nèi)未上市。
　�、鐼S的康復(fù)治療及生活指導(dǎo)
　　MS的康復(fù)治療同樣重要。對(duì)伴有肢體、語言、吞咽等功能障礙的患者，應(yīng)早期在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的功能康復(fù)訓(xùn)練。在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)耐心對(duì)患者及親屬進(jìn)行宣教指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)、早期治療的必要性，合理交代病情及預(yù)后，增加患者治療疾病的信心，提高治療的依從性。醫(yī)務(wù)工作者還應(yīng)在遺傳、婚姻、妊娠、飲食、心理及用藥等生活的各個(gè)方面提供合理建議，包括避免預(yù)防接種，避免過熱的熱水澡、強(qiáng)烈陽光下高溫暴曬，保持心情愉快，不吸煙，作息規(guī)律，適量運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充維生素D等。
　　四、 CIS
　�、錍IS的定義
　　CIS系指由單次發(fā)作的CNS炎性脫髓鞘事件而組成的臨床綜合征。臨床上既可表現(xiàn)為孤立的視神經(jīng)炎、腦干腦炎、脊髓炎或某個(gè)解剖部位受累后導(dǎo)致的臨床事件（通常不包括腦干腦炎以外的其他腦炎），亦可出現(xiàn)多部位同時(shí)受累的復(fù)合臨床表現(xiàn)。常見的有視力下降、肢體麻木、肢體無力、尿便障礙等；病變表現(xiàn)為時(shí)間上的孤立，并且臨床癥狀持續(xù)24h以上。
　�、鍯IS與MS的關(guān)系
　　大于50﹪的CIS患者最終發(fā)展為MS。其中運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累者發(fā)展為MS的可能性是沒有受累者的2倍；發(fā)病時(shí)單側(cè)視神經(jīng)炎（特別是伴有疼痛者），局灶性脊髓炎（特別是伴有Lhermitte征），夸大的疼痛、痛性痙攣、麻木以及束帶感等感覺異常者，局灶性腦干、小腦炎，有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)者，MRI顯示顱內(nèi)多發(fā)病變者發(fā)展為MS的幾率較大。此外，腦脊液寡克隆區(qū)帶、IgG合成率、血清抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體和髓鞘堿性蛋白抗體等也有一定參考意義。CIS的臨床表現(xiàn)與預(yù)后密切相關(guān)，預(yù)后良好者多表現(xiàn)為：只有感覺癥狀，臨床癥狀完全緩解，5年后仍沒有活動(dòng)障礙，MRI正常。預(yù)后較差者往往表現(xiàn)為：多病變，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累，不完全緩解，有大病變者。
　�、鏑IS與NMO的關(guān)系
　　在亞洲及拉丁美洲，10﹪~30﹪的CIS最終發(fā)展為NMO。其中脊髓長(zhǎng)節(jié)段損害、顱內(nèi)非典型區(qū)域脫髓鞘病變（例如丘腦和下丘腦、第三腦室或第四腦室周邊、延髓背側(cè)或巨大病變），嚴(yán)重視神經(jīng)炎，合并自身免疫抗體陽性者，血清AQP4抗體陽性的CIS最終轉(zhuǎn)變?yōu)镹MO的幾率較大。
　�、鐲IS的治療
　　急性期大劑量甲潑尼龍沖擊治療能加速CIS患者臨床功能恢復(fù)，能加快單發(fā)視神經(jīng)炎患者視覺功能恢復(fù)的速度和程度。我們推薦CIS患者檢測(cè)流程：首先，應(yīng)盡可能行頭和脊髓MRI，AQP4抗體等的檢測(cè)；其次，由經(jīng)驗(yàn)豐富的MS專病醫(yī)生或小組依據(jù)病情和影像的特點(diǎn)對(duì)其可能的轉(zhuǎn)歸作出判斷；第三，如對(duì)轉(zhuǎn)歸判斷無把握，建議密切觀察隨訪2~5年。對(duì)于臨床發(fā)作輕微、癥狀可逆的CIS最佳的治療辦法是觀察隨訪，再?zèng)Q定是否應(yīng)用DMT治療。
　　對(duì)最終發(fā)展為MS的患者，在CIS階段進(jìn)行干擾素β干預(yù)，可以減緩神經(jīng)功能障礙及腦萎縮的進(jìn)展。
　　推薦：對(duì)臨床及影像提示很可能發(fā)展為MS的CIS，早期使用干擾素β可延緩發(fā)展為確診MS的時(shí)間（A級(jí)推薦）。臨床及影像提示很可能為NMO且合并AQP4抗體陽性者，可早期使用免疫抑制劑（C級(jí)推薦）。

TAG：多發(fā)性硬化