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【類風濕關節炎】診療規范

來源： 新特藥房藥訊 作者：百濟動態 瀏覽： 發布時間：2008/2/4 10:56:00
【 病史采集 】
    1．關節表現：主要累及小關節的對稱性多關節炎，應包括受累關節部位、晨僵、痛與壓痛、腫脹、畸形及功能障礙。
    2．關節外表現：除發熱、食欲減退、乏力、貧血等周身癥狀外，伴隨關節炎隨時皆可出現以下表現：
    （1）類風濕結節；
    （2）類風濕血管炎；
    （3）肺（肺間質病變、結節樣改變、胸膜炎）；
    （4）心（心包炎、類風濕心臟病）；
    （5）神經系統（脊髓受壓、周圍神經炎/病）；
    （6）腎（藥物性腎損害、淀粉樣變）；
    （7）干燥綜合征（口干、眼干）；
    （8）Falty綜合征（類風濕關節炎伴脾大和中性粒細胞減少）。
 
    【 體格檢查 】
    1．全身檢查：生命體征、各系統檢查。
    2．專科檢查：
    （1）關節體征：腫脹、壓痛、表面溫度、畸形、活動度、雙手握力；
    （2）關節外體征：皮下結節以及受累器官的相應體征。
 
    【 輔助檢查 】
    1．實驗室檢查：
    （1）應做三大常規、肝腎功能、血沉、C反應蛋白、血清蛋白電泳、免疫球蛋白、補體、類風濕因子+滴度、抗核抗體、抗ENA抗體；
    （2）必要時做抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體、抗Sa抗體、抗RA33抗體等。
    2．器械檢查：
    （1）應做手足關節X光正位片、胸部X光正位片；
    （2）必要時做心電圖、心臟及肝脾B超、CT、MRI。
    3．特殊檢查：必要時做關節穿刺滑液檢查和類風濕結節活檢。
 
    【 診斷與鑒別診斷 】
    1．有下述7項中的4項者可診斷為類風濕關節炎： 
    （1）晨僵至少1小時，≥6周；
    （2）3個或3個以上關節腫≥6周；
    （3）腕、掌指、近端指間關節腫≥6周；
    （4）關節腫對稱性；
    （5）皮下結節；
    （6）類風濕因子陽性（滴度＞1:20）；
    （7）手Ｘ線改變，應包括有骨侵蝕及脫鈣。
2．類風濕關節炎需與以下疾病進行鑒別：
    （1）強直性脊柱炎；
    （2）骨關節炎；
    （3）系統性紅斑狼瘡；
    （4）風濕性關節炎（風濕熱）；
    （5）痛風；
    （6）結核性關節炎；
    （7）風濕性多肌痛。
 
【 治療原則 】
    1．一般治療：休息、關節制動（急性期）、關節功能鍛煉（恢復期）、物理療法等。
    2．藥物治療：
    （1）非甾體抗炎藥：選用１種，不可同時用2種。
    （2）慢作用抗風濕藥：如甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、金諾芬、氯喹、青霉胺、環磷酰胺、硫唑嘌呤、環孢霉素Ａ、雷公藤多甙等，應視病情選用一種甚至２種以上的聯合應用，強調個體化。
    （3）腎上腺皮質激素：不可濫用，只適應于有關節外癥狀或關節炎明顯又不能為非甾體抗炎藥控制或慢作用藥尚未起效時的患者。
    3．實驗性治療：一些生物制劑初步用于臨床的有抗白介素Ⅰ、抗腫瘤壞死因子、抗CD、單克隆抗體以及抗白介素Ⅰ和抗腫瘤壞死因子受體的抗體或這些細胞因子的抑制物，Υ-干擾素等。
    4．本病目前應堅持西醫正規治療為主，必要時適當使用中草藥辨證施治，輔助治療。
    5．其他治療：可酌情應用蝮蛇抗栓酶、血漿置換、周身淋巴結照射、局部關節用藥。
    6．外科治療：適用于晚期病人關節畸形、強直、功能喪失或無菌性骨壞死，藥物未能逆轉或改善者。
    7．特殊合并癥的治療：
    （1）類風濕血管炎：應用激素、青霉胺、細胞毒藥物及血漿置換治療，近年來有應用靜脈環磷酰胺及甲基強的松龍沖擊療法。
    （2）Ｆelty綜合征：脾切除適合于反復發作的嚴重感染、血小板減少、貧血、痛性脾腫大、食道靜脈曲張或嚴重的慢性小腿潰瘍。藥物治療可用金諾芬、甲氨喋呤及環孢霉素Ａ。
 
    【 療效與出院標準 】
    臨床緩解標準為下述6項中，至少有5項保持至少2個月：
    1．晨僵≤15分鐘；
    2．無乏力；
    3．無關節痛；
    4．關節無壓痛，活動也不痛；
    5．軟組織及腱鞘無腫脹；
    6．血沉男性＜20小時，女性＜30mm/1小時。
    此標準不適用于因類風濕關節炎、有急性血管炎、心包炎、胸膜炎、發熱者。
    達到臨床緩解或好轉病情相對穩定者可出院。
 
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