導(dǎo)讀：肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是肝移植最常見的并發(fā)癥之一，是目前影響肝移植術(shù)后臨床效果的主要問題之一，發(fā)生率高，由于膽道并發(fā)癥的界定標(biāo)準(zhǔn)不一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率介于10%與30%之間。包括膽瘺（吻合口，膽囊管）、膽泥或膽石形成、Oddi括約肌功能障礙、膽道狹窄（吻合口，非吻合口），臨床上最難處理的是膽道狹窄和膽泥或膽石形成。膽道狹窄因發(fā)生部位、原因及治療的不同分吻合口狹窄及非吻合口狹窄。

　　由于尸體器官的缺乏以及肝移植適應(yīng)證的擴(kuò)大，供需矛盾愈來愈突出，1988年由巴西Raia世界上首次采用左外側(cè)葉為兒童病人進(jìn)行了活體肝臟移植，1989年Strong完成了首例成功的活體肝移植。活體肝移植縮短了受體等待移植的時間，一定程度上緩解了器官短缺，尤其適用于急性肝功能衰竭患者，在一些國家甚至成為主要的供器官來源，但是自從活體肝移植術(shù)引入以來，膽道并發(fā)癥就成為該術(shù)式的“致命弱點(diǎn)”。如何防治肝移植術(shù)后膽道狹窄對于提高我國肝移植術(shù)后生存率及遠(yuǎn)期預(yù)后意義重大。

　　1、膽道分類：
　　膽道狹窄因發(fā)生部位、原因的不同分吻合口狹窄（AS）及非吻合口狹窄（NAS）。吻合口狹窄多由縫合過密缺血，瘢痕攣縮或膽漏等

　　外科吻合技術(shù)造成，隨著人們對肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥認(rèn)識的不斷深入以及吻合技術(shù)的提高，技術(shù)原因造成的吻合口狹窄呈下降趨勢，而

　　非吻合口膽道狹窄則成為了移植術(shù)后膽道狹窄的主要原因，被稱為“阿基里斯之踵”再現(xiàn)。非吻合口膽管狹窄的根據(jù)病因分為：冷保存/

　　再灌注損傷（冷缺血損傷、再灌注損傷、膽汁毒性損傷）、術(shù)中熱缺

　　血損傷、免疫損傷（慢性排斥反應(yīng)、ABO不相容移植、原發(fā)性膽管硬化）、巨細(xì)胞病毒感染以及供體年齡等。Moench提出將其分為3類，1、是繼發(fā)于大血管病變（肝動脈栓塞HAT）的NAS，2、時繼發(fā)于微血管病變（保存損傷，冷缺血時間延長和熱缺血時間延長，心源性死亡的捐贈，供者應(yīng)用血管升壓類藥物時間較長）的NAS，3、是免疫源性（慢性排斥反應(yīng)，ABO血型不相容，自身免疫性肝炎，和原發(fā)性硬化性膽管炎）。

　　NAS通常多發(fā)，病變較長，位于肝內(nèi)膽管和/或位于接近吻合口的供者膽道。報(bào)道過的發(fā)生率介于1%到19%不等。與其相反，吻合口狹窄位于吻合口部位，并且長度較短。其發(fā)生率介于4%到9%之間。

　　2、病因：

　　肝內(nèi)膽管與肝外膽管在結(jié)構(gòu)上有所不同，肝內(nèi)膽管在接近肝門處出現(xiàn)平滑肌層，但其內(nèi)層均覆有膽管內(nèi)皮細(xì)胞，其損傷、脫落均可造成炎癥、纖維化從而引起狹窄。各種損傷通過各自的潛在機(jī)制直接損傷膽管內(nèi)皮，最終導(dǎo)致非吻合口膽管狹窄的發(fā)生。這是肝移植術(shù)后非吻合口狹窄的重要原因之一。NAS的危險(xiǎn)因素包括HAT，慢性排斥反應(yīng)，ABO血型不相容，原發(fā)性硬化性膽管炎作為原發(fā)病理改變，導(dǎo)致再發(fā)或者缺血性狹窄，心源性死亡供者捐贈，供者應(yīng)用較長時間血管升壓類藥物，老年供者，保存性損傷，冷缺血及熱缺血時間較長。

　　雖然狹窄可以發(fā)生在手術(shù)后任何時間，表現(xiàn)出來的平均時間是肝移植術(shù)后5-8個月，絕大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，但是最近研究提示在移植后其發(fā)生率隨時間增加而增加。NAS比AS發(fā)生的平均時間早3.3-5.9個月。Buis等進(jìn)一步報(bào)道NAS在移植后1年內(nèi)是由缺血造成的，而1年后通常與免疫因素有關(guān)。

　　由于我國大多數(shù)屬于尸體供肝，存在熱缺血時間長，且供體切取環(huán)境特殊，灌注及膽道血管的處理倉促，這些都加劇膽道并發(fā)癥的發(fā)生，我們通過對我中心大宗病例的前瞻性研究，對肝移植術(shù)后膽道狹窄的影響因素進(jìn)行多元分析。發(fā)現(xiàn)我國現(xiàn)有供體切取環(huán)境下，膽道狹窄的主要相關(guān)因素為門靜脈阻斷時間及巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）感染，而與是否放置T管、使用UW保存液或HTK保存液無關(guān)。

　　3、防治

　　歷史上，解決肝移植后膽道狹窄的方法是手術(shù)行Roux-en-Y肝腸吻合。然而，近來由于介入、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)T管竇道介入、內(nèi)鏡治療也是膽道狹窄的一個治療方法。雖然經(jīng)皮治療的成功率在40%-85%，但是因?yàn)槠涫怯袆?chuàng)治療，有出血，膽汁漏和顯著的死亡率等，仍被作為二線治療方法。手術(shù)只用來治療介入、內(nèi)鏡治療失敗的病人，是備選治療方案中的最后防線。

　　介入、內(nèi)鏡治療的常規(guī)方法包括在導(dǎo)絲引導(dǎo)下確定狹窄的開口，球囊擴(kuò)張狹窄處，然后放置塑料支架。其后每3個月更換更粗的塑料支架以預(yù)防閉塞，膽管炎或者形成結(jié)石。雙支架或者多支架可以擴(kuò)張的更粗大，與單支架相比有更好的結(jié)果。通常治療在1年內(nèi)完成，通常需要更換3-4個支架的時間。膽道吻合口狹窄的成功率在70%-100%。當(dāng)吻合口狹窄經(jīng)過適當(dāng)治療后，其病人和移植物存活率與那些沒有吻合口狹窄的配對對照病人相比沒有差異。

　　非吻合口狹窄治療很困難，很難決定推薦哪種治療方法更好。由早期肝動脈栓塞導(dǎo)致的非吻合口狹窄需要緊急行血管再形成或者再移植。有晚期肝動脈栓塞導(dǎo)致的非吻合口狹窄可以通過內(nèi)鏡治療。由于是多個狹窄，需要更多的內(nèi)鏡治療過程，包括球囊擴(kuò)張，支架，和更長的治療時間。

　　介入、內(nèi)鏡治療成功與否取決于狹窄的嚴(yán)重程度，狹窄的數(shù)目和狹窄的部位。非吻合口狹窄內(nèi)鏡治療的效果稍差，報(bào)道的成功率是50％－75％。狹窄的不適當(dāng)治療的后果是反復(fù)發(fā)作的膽管炎，和膽汁性肝硬化或者相應(yīng)肝葉萎縮。最終，接近50%的非吻合口狹窄病人或者需再移植。文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率差異特別較大。

　　我們根據(jù)治療的經(jīng)驗(yàn)及肝移植術(shù)后膽道狹窄，根據(jù)發(fā)生的部位及治療上的不同分為吻合口狹窄及非吻合口狹窄。非吻合口狹窄又分為三型，I型：狹窄位于肝內(nèi)；II型：狹窄位于肝外；III型：狹窄位于肝內(nèi)及肝外。對于肝移植術(shù)后膽道狹窄預(yù)防比治療更為重要，肝移植術(shù)前及術(shù)后CMV感染較為普遍，通過有效治療減低CMV感染的發(fā)生率；供體肝腎聯(lián)合切取技術(shù)有效改善灌注效果，保護(hù)變異的動脈，減少肝動脈人為損傷或丟失的危險(xiǎn)，這些措施能有效降低肝移植術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生。對于肝移植術(shù)后膽道狹窄的治療，病情程度不同治療方法也應(yīng)個體化，避免醫(yī)源性的損傷或使病情加重。針對不同分級進(jìn)行相應(yīng)的利膽支持治療、放置膽道支架、膽道支撐外引流、膽道鏡取石、膽道擴(kuò)張及再次肝移植的分階段、多層次治療。①肝臟移植術(shù)后膽道吻合口狹窄的防治：吻合口狹窄主要與吻合技術(shù)有關(guān)，具體防治措施為供體膽道盡量少留，膽道周圍不做過多解剖，保護(hù)膽道滋養(yǎng)血管，吻合應(yīng)無張力且針距不宜過密過緊，合理選用T管。如無臨床癥狀，可利膽對癥治療；如有黃疸、發(fā)熱、瘙癢可行介入治療；經(jīng)T管竇道、胃十二指腸胰膽管造影（ERCP）、磁共振胰膽管成像（MRCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC）支撐擴(kuò)張，因易復(fù)發(fā)需反復(fù)治療；如上述治療無效，可行吻合口切除再吻合或Roux-en-Y膽腸吻合。②肝臟移植術(shù)后膽道非吻合口狹窄的防治：對于II型及部分I型可通過非手術(shù)治療得到緩解，非手術(shù)治療包括經(jīng)T管竇道支撐、膽道鏡取鑄型、ERCP、植入膽道支架，PTC支撐外引流。如條件允許，首選經(jīng)T管竇道治療，其次ERCP，最后為創(chuàng)傷最大的PTC。非手術(shù)治療容易并發(fā)感染，因此抗感染治療尤為重要。對于III型彌漫性膽管狹窄保守治療往往難以成功，通過膽道鏡可以直觀地了解膽道破壞的程度，結(jié)合T管造影的表現(xiàn)可盡早確診，在其一般狀態(tài)良好時實(shí)施再次移植同樣會取得良好的治療效果。

　　參考來源：《中華肝膽外科雜志》2010年16卷01期；《重視肝移植術(shù)后膽道狹窄的防治》；朱志軍張建軍

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