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孫永濤教授-談如何讓乙肝治療經(jīng)濟(jì)有效

來(lái)源：搜狐健康作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2009/8/6 9:39:00

主持人：各位網(wǎng)友下午好！歡迎光臨搜狐健康訪談間。今天我們非常高興的請(qǐng)到了全軍感染病中心——第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院感染科主任孫永濤教授做客訪談間。今天的訪談主題是“如何讓乙肝治療不花冤枉錢？”。

首先請(qǐng)孫教授跟網(wǎng)友打個(gè)招呼。

孫永濤：主持人好，各位網(wǎng)友好。

主持人：訪談開始之前我先介紹一下孫永濤教授，孫永濤教授是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、全軍感染病中心——第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院感染科主任、教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西省肝病學(xué)會(huì)副主任委員，同時(shí)兼任紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院客座教授。

抗病毒治療是慢性乙肝最有效的治療

主持人：今天談的主題是如何讓慢性乙肝治療更加積極有效。現(xiàn)在對(duì)于慢性乙肝治療方法的宣傳很多，包括抗病毒、提高免疫、保肝降酶以及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)品等，哪種治療方法最有效？

孫永濤：慢性乙肝有各種各樣的治療方法，比如你剛剛提到的有免疫治療，保肝降酶的處理，還有另類或者補(bǔ)充的醫(yī)學(xué)手段。總的來(lái)講，之所以方法不斷的在變化，主要是因?yàn)槿魏我环N單一的治療慢性乙肝的方法都不是很完備和完美的，總存在這樣和那樣的問(wèn)題。而近十年來(lái)，慢性乙肝治療最重要的進(jìn)展就是在抗病毒治療方面，所以它是慢性乙肝各種治療方法當(dāng)中最重要的治療方法之一。

主持人：能不能說(shuō)乙肝的抗病毒治療是一種最有效的治療方法？

孫永濤：完全可以這樣說(shuō)，因?yàn)槟壳坝写罅總抛C醫(yī)學(xué)的證據(jù)已經(jīng)充分證實(shí)了這一點(diǎn)，比如說(shuō)有效的抗病毒治療能夠抑制乙肝病毒的復(fù)制，可以讓患者體內(nèi)的HBV檢測(cè)不到的水平，就意味著乙肝病毒的復(fù)制得到了充分的抑制。

同時(shí)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)通過(guò)有效的抗病毒治療以后，這些人群肝纖維化發(fā)展的程度或者疾病進(jìn)展到肝纖維化或者發(fā)展到肝癌的機(jī)率大大降低。

主持人：如果說(shuō)他是一個(gè)慢性乙肝患者，應(yīng)該首選抗病毒治療？

孫永濤：對(duì)，應(yīng)該是這樣。

主持人：其他的方法，比如剛剛提到的提高免疫力、保肝降酶，這些方法是不是可選可不選？

孫永濤：總的來(lái)講，單純的免疫學(xué)治療方法，還有其他的單一的對(duì)癥處理，目前還缺乏隨機(jī)、開放、多中心的臨床驗(yàn)證，所以它的證據(jù)顯得相對(duì)不是很準(zhǔn)確。

網(wǎng)友：去年1月查出ALT67，接受保肝降酶藥5個(gè)月，停藥2周后，ALT升到83，再停藥兩周后升到161，AST83，兩周后還是161，AST80，請(qǐng)問(wèn)需要抗病毒嗎？用哪種抗病毒藥比較好，為什么保肝降酶5個(gè)月后，ALT反而上升了？

孫永濤：反過(guò)來(lái)通過(guò)這個(gè)病例也印證我們前所說(shuō)的問(wèn)題，單純的對(duì)癥保肝降酶治療不能夠從根本上來(lái)抑制乙肝病毒的復(fù)制，所以疾病是反復(fù)的，只有徹底的進(jìn)行規(guī)范化的抗病毒治療，使病毒的復(fù)制得到了有效的抑制，病情才會(huì)趨于穩(wěn)定。

主持人：是不是抗病毒以后轉(zhuǎn)氨酶也會(huì)降下來(lái)？

孫永濤：我們很多病人就是這樣的，病毒載量也比較高，經(jīng)過(guò)我們治療以后，絕大部分病人也獲得了肝功能恢復(fù)正常。

網(wǎng)友：我老婆乙肝小三陽(yáng)，肝功正常，總膽紅素少量偏高（個(gè)位數(shù)），病毒數(shù)1.98X10的4次方，請(qǐng)問(wèn)這種情況嚴(yán)重嗎？現(xiàn)在吃乙肝清熱膠囊和茵梔黃沖劑，是否合適？

孫永濤：在規(guī)范的抗病毒治療以前，我們國(guó)家使用過(guò)很多的中成藥來(lái)治療乙肝，這些藥物有很多，一直到現(xiàn)在我們還回答不了這些中藥究竟是通過(guò)哪樣的分子靶點(diǎn)來(lái)起作用，可能我們還要進(jìn)行更精確的研究來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題。

主持人：就是說(shuō)現(xiàn)在還沒有確切的答案，需要再研究。

孫永濤：我們需要臨床上查找更多的循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)回答這個(gè)問(wèn)題。

乙肝抗病毒藥物的種類以及各自特點(diǎn)

主持人：通過(guò)孫教授的介紹，我們也了解了慢性乙肝最有效的治療方法就是乙肝的抗病毒治療。現(xiàn)在乙肝抗病毒治療接下來(lái)能不能介紹一下藥物有哪些呢？各自有哪些特點(diǎn)？

孫永濤：乙肝的抗病毒藥物目前主要有兩大類，一個(gè)是干擾素，另外一個(gè)就是核苷類藥物，這兩類乙肝的抗病毒治療都會(huì)有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。

比如說(shuō)干擾素，主要的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在幾個(gè)方面，第一，是有效的療程，第二，e抗原的血清學(xué)轉(zhuǎn)換率比較高，第三，維持有效的療效時(shí)間比較長(zhǎng)，第四，長(zhǎng)期的治療耐藥的發(fā)生率比較少。但是它也有它的缺點(diǎn)，第一，干擾素通常需要肌肉注射給藥，所以使用起來(lái)不是很方便。第二，干擾素有相當(dāng)一部分會(huì)出現(xiàn)毒副作用，有些人不太容易耐受。適應(yīng)癥上也是，干擾素不太適合于肝功能失代償?shù)牟糠只颊摺?/FONT>

核苷類藥物主要的優(yōu)點(diǎn)在于，可以口服，所以患者比較方便，尤其是有一些慢性乙肝患者要保護(hù)隱私，這是很好的方法。第二，相對(duì)干擾素比較來(lái)講，它的副作用發(fā)生比較少，即使有癥狀也是比較輕微的。適應(yīng)癥上它可以適用于肝功能失代償?shù)囊腋胃腥菊摺５撬灿兴娜觞c(diǎn)，第一，它的療程相對(duì)不太確定，第二，有的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率不太高，過(guò)早的停藥或者療程不夠，復(fù)發(fā)或者反彈的幾率比較大，長(zhǎng)時(shí)間用藥以后耐藥的發(fā)生率也比較高。

但是近幾年，核苷類藥物新出現(xiàn)的一個(gè)藥物，叫做替比夫定，比較有效的整合了像干擾素和核苷類藥物的優(yōu)點(diǎn)，它抑制病毒作用比較強(qiáng)，也是口服，比較方便，長(zhǎng)時(shí)間的使用，比如治療三年以后，大概有70%的患者實(shí)現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰，89%的患者實(shí)現(xiàn)ALT復(fù)常， 42%的患者實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，使用三年以后耐藥的發(fā)生率也可以控制在4%左右，所以目前比較適合醫(yī)生和患者選擇。

主持人：對(duì)于乙肝抗病毒藥物你剛剛談到主要有兩類，對(duì)于現(xiàn)在社會(huì)上宣傳的最新的治療方法，比如體細(xì)胞療法，是不是真的有效，我們的患者、網(wǎng)友大家如何去辨別新的療法？

孫永濤：前段時(shí)間我們也注意到在媒體上有關(guān)體細(xì)胞治療乙肝的報(bào)道，但是我自己沒有親自的去體驗(yàn)過(guò)這種治療方法，我覺得可能還需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證來(lái)明確這種療效。

主持人：不屬于現(xiàn)在我們這兩類的抗病毒藥物？

孫永濤：目前無(wú)論是國(guó)際上的，還是我們國(guó)家的《乙肝抗病毒治療指南》中，都沒有提到。

主持人：所以我們廣大患者還是要去一些正規(guī)的醫(yī)院去就診。

孫永濤：是這樣的。

究竟哪些乙肝患者需要治療？

主持人：前面我們談了抗病毒治療使用的一些藥物，我們國(guó)家有著廣泛的乙肝攜帶者，究竟哪些病人需要治療？

孫永濤：無(wú)論是國(guó)際上的乙肝抗病毒治療指南，還是中國(guó)的抗病毒治療指南，目前來(lái)講這兩個(gè)指南的內(nèi)容是比較一致的。一般來(lái)講，對(duì)e抗原陽(yáng)性的慢性乙肝患者，就是我們所說(shuō)的大三陽(yáng)， HBV DNA要大于10的5次方，ALT檢查要大于正常值上線2倍以上，這樣的病人需要治療。另外小三陽(yáng)的患者，HBV DNA大于10的4次方，同樣ALT檢查要大于正常值上線2倍以上，才有治療的指證。

無(wú)論你的HBV DNA是多少，只要你的肝功能是正常的，暫時(shí)我們都不推薦他們抗病毒治療，推薦他們定期做隨訪。但是對(duì)于經(jīng)過(guò)肝臟組織學(xué)檢查證明有炎癥活動(dòng)的患者，即便ALT小于正常值上線的2倍，也要考慮開始抗病毒治療。

主持人：是不是這種人肝功能正常的大三陽(yáng)或者小三陽(yáng)患者，如果盲目的治療也會(huì)產(chǎn)生影響？

孫永濤：對(duì)，只有患者處于免疫清除期時(shí)進(jìn)行抗病毒治療才能發(fā)揮藥物的最佳療效，如果患者的肝功能正常，說(shuō)明患者還處于免疫耐受期，抗病毒治療的療效往往大打折扣。同時(shí)，抗病毒治療的藥物不論是口服還是其他的方式，都要通過(guò)肝臟的代謝才能有效的發(fā)揮作用，對(duì)那些不需要用藥的慢性乙肝患者，盲目用藥以后，第一會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)，帶來(lái)不好的臨床結(jié)果，第二，也給你增加了不必要的負(fù)擔(dān)，所以希望我們國(guó)內(nèi)比較多的慢性乙肝患者，平時(shí)也多接觸一些乙肝方面的防治知識(shí)，進(jìn)行規(guī)范、合理的治療。

網(wǎng)友：病毒攜帶者是不是都不需要治療？

孫永濤：我自己猜測(cè)網(wǎng)友們提的病毒攜帶者，就是所說(shuō)的肝功能正常和e抗原陽(yáng)性或者e抗原陰性的乙肝攜帶者，一般來(lái)講，單純的乙肝病毒攜帶者，肝功能正常的是不需要治療的，如果有臨床癥狀，同時(shí)伴有肝功能異常，是需要進(jìn)行抗病毒治療的。

網(wǎng)友：我想請(qǐng)問(wèn)下，小三陽(yáng)，肝功能正常，近三年的HBVDNA定量檢測(cè)均小于500,適合不適合進(jìn)行抗病毒治療？

孫永濤：這個(gè)人目前沒有抗病毒治療的指證，建議他定期隨訪。

網(wǎng)友：乙肝小三陽(yáng)20多年，沒有肝功能改變，現(xiàn)在有脂肪肝和膽囊炎，怎么治療合適？

孫永濤：如果有脂肪肝的，要根據(jù)脂肪肝發(fā)生的嚴(yán)重程度來(lái)決定，一般輕度的話，我們是鼓勵(lì)病人改善飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，控制體重，有些病人可以臨床緩解。如果到了中、重度的話，這個(gè)人需要進(jìn)行去脂治療。

網(wǎng)友：我今年29,大三陽(yáng)(女),小孩子男,3歲,目前只知道是陽(yáng)性,還沒確定是什么,請(qǐng)問(wèn)您,我需要治療嗎？孩子需要治療嗎？

孫永濤：29歲的大三陽(yáng)，這里面沒有提供更多的信息，不能確定，因?yàn)橐o我提供HBV DNA，同時(shí)是否有肝功能異常，我們才能確定，而不能單單的說(shuō)她是大三陽(yáng)。

主持人：應(yīng)該說(shuō)所有的乙肝患者應(yīng)該按照你剛剛說(shuō)的標(biāo)準(zhǔn)看一看。

孫永濤：我們要綜合的考慮，才能作出正確的判斷。

乙肝治療盡量選擇固定療程的藥物

主持人：你剛才談到了哪些乙肝患者需要抗病毒治療，可以選擇抗病毒藥物的有哪些，那具體在抗病毒藥物的選擇上有沒有一些原則？比如我們今天談的主題，如何更加經(jīng)濟(jì)有效，有沒有一些原則和標(biāo)準(zhǔn)？

孫永濤：一般來(lái)講，我們?cè)谝粋€(gè)為慢性乙肝感染的患者選擇藥物的時(shí)候通常要考慮這幾個(gè)方面，首先，藥物安全有效，第二，要根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)的承受能力，還有個(gè)人所處的環(huán)境、年齡大小，要給他進(jìn)行個(gè)體化的選擇。總的原則是安全、有效。

第二，選擇實(shí)現(xiàn)固定療程的藥物，因?yàn)閷?duì)一個(gè)病人來(lái)講，他一年的花費(fèi)是相對(duì)固定的，療程越長(zhǎng)花費(fèi)越大，如果能固定療程相對(duì)來(lái)講就能固定他的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)比較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的目標(biāo)。

主持人：像現(xiàn)在抗病毒藥物中哪些藥物能實(shí)現(xiàn)有限的療程？

孫永濤：干擾素來(lái)講是比較固定的療程，另外在核苷類藥物中，抗病毒比較強(qiáng)的，另外實(shí)現(xiàn)了e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，就是由e抗原消失e抗體出現(xiàn)，再鞏固治療6—12個(gè)月也是停藥的指證，比如像替比夫定就是這樣的藥物，也能取得固定的療程，達(dá)到比較好的抗病毒治療。

主持人：比如您剛剛提到的大三陽(yáng)患者，是所有的大三陽(yáng)患者都有這種希望，比如我們治療的時(shí)候有沒有判斷的標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)病毒來(lái)了以后可以判斷它以后會(huì)比較好？

孫永濤：目前有越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提示我們，比如說(shuō)在使用干擾素進(jìn)行抗病毒治療的早期，有些是一個(gè)月，或者在前三個(gè)月12周的時(shí)候，如果說(shuō)他表面抗原下降的幅度越迅速，下降幅度越大的話，都提示他后期持續(xù)抗病毒療效會(huì)越來(lái)越好。在使用核苷類藥物進(jìn)行抗病毒治療時(shí)，如果在早期，比如24周時(shí)HBV DNA下降的速度比較快，下降幅度比較大，可以提示遠(yuǎn)期的持續(xù)抗病毒療效更好。

主持人：就是說(shuō)在患者開始接受抗病毒治療的時(shí)候就可以判斷療效。

孫永濤：根據(jù)HBV DNA或者表面抗原下降的速度和幅度，我們能夠預(yù)測(cè)他遠(yuǎn)期或者持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的幾率。

網(wǎng)友：我是乙肝大三陽(yáng)患者，轉(zhuǎn)氨酶目前400多，再服用阿德福韋酯片感和黃芩苷膠囊,這樣有用嗎？聽說(shuō)阿德福韋酯的效果并不好。

孫永濤：阿德福韋也是核苷類藥物中的一種，一般抗病毒治療早期使用的，比如像拉米夫定出現(xiàn)耐藥以后，阿德福韋作為挽救治療的一種手段。你剛才所說(shuō)的，剛開始啟動(dòng)治療的時(shí)候用的就是阿德福韋和一種中藥，我們通常不采用這種治療策略。

我們?cè)诮o一個(gè)從來(lái)沒有進(jìn)行抗病毒治療的病人，首先都優(yōu)選強(qiáng)效、快速的抗病毒治療藥物，而且再加上一種中藥的話，我們現(xiàn)在不清楚這種中藥究竟是增強(qiáng)了療效，還是降低了療效，所以我們一般不采取這個(gè)。阿德福韋都是大量的用于對(duì)已經(jīng)經(jīng)過(guò)抗病毒治療，對(duì)拉米夫定產(chǎn)生耐藥了以后，作為一種挽救治療。

網(wǎng)友：乙肝大三陽(yáng)通過(guò)抗病毒治療，最終的治療效果會(huì)怎樣？需要的時(shí)間長(zhǎng)嗎？

孫永濤：這個(gè)問(wèn)題就比較復(fù)雜，根據(jù)治療的指南來(lái)講，無(wú)論是用干擾素還是用核苷類藥物，停藥有一個(gè)指證，首先達(dá)到HBV DNA達(dá)到檢測(cè)不到的水平，第二，大三陽(yáng)的患者實(shí)現(xiàn)e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換以后，要再鞏固6個(gè)月或者到12個(gè)月以上，然后才能停藥。

但是不同的人，采用不同的藥物，治療的療程是不太一樣的，這就是我們經(jīng)常所說(shuō)的，乙肝的抗病毒治療兩個(gè)階段，以前我們叫標(biāo)準(zhǔn)化的治療，也就是規(guī)范化的抗病毒治療，現(xiàn)在我們又進(jìn)一步的，根據(jù)不同病人的情況，我們要實(shí)施個(gè)體化的治療，也許能進(jìn)一步改善抗病毒治療的療效，進(jìn)一步的改善患者的臨床結(jié)果。

網(wǎng)友：大三陽(yáng)如果用替比夫定是不是也要達(dá)到你剛剛說(shuō)的標(biāo)準(zhǔn)才能停藥？大概需要多長(zhǎng)時(shí)間？

孫永濤：是這樣的。這里有一些今年臨床上的數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)三年替比夫定的抗病毒治療，所有乙肝大三陽(yáng)的患者，e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換能到42%，停藥半年以后維持持續(xù)的e抗原血清學(xué)應(yīng)答能到90%，就是說(shuō)復(fù)發(fā)率是比較低的，耐藥的發(fā)生率也在4%以下。

網(wǎng)友：我04年查小三陽(yáng),谷丙轉(zhuǎn)氨酶70,其他正常,無(wú)癥狀,未進(jìn)行治療,09年4月小三陽(yáng)未改變,但是谷丙轉(zhuǎn)氨酶300.病毒檢查10的5次方,無(wú)癥狀.醫(yī)生給我抗病毒治療,服藥一個(gè)月檢查,病毒陰性.轉(zhuǎn)氨酶50,現(xiàn)仍在服藥.醫(yī)生告訴我至少要服藥2年.請(qǐng)問(wèn)孫教授服藥2年有多少必要？

孫永濤：這個(gè)病人在第二次出現(xiàn)肝功能異常的時(shí)候肯定有抗病毒治療的指證，因?yàn)樗切∪?yáng)，HBV DNA大于10的4次方，肝功能也是異常。但是這個(gè)人沒有提到用的是何種藥物，所以說(shuō)我不好回答這樣的問(wèn)題。

網(wǎng)友：我兒子今年22歲，8歲時(shí)發(fā)現(xiàn)患乙肝，先服中藥，無(wú)效，2004年改服拉米夫定，3年后病毒變異，又改服天津產(chǎn)的阿德夫維脂片，3個(gè)月后肝功正常，DNA小于3000.后經(jīng)多次化驗(yàn)基本都是這樣。今年5月再次檢驗(yàn)，目前是dna是100，肝功正常，表面抗原陽(yáng)性，核心抗體陽(yáng)性，其他都為陰性。e抗原已轉(zhuǎn)陰一年多，但e抗體老是不轉(zhuǎn)陽(yáng)。根據(jù)有關(guān)資料介紹，干擾素在促進(jìn)e抗體轉(zhuǎn)變作用比其他藥物效果好，我們是否要改用換干擾素？

孫永濤：我們建議這樣的病人還繼續(xù)維持現(xiàn)有的治療方案，因?yàn)橄襁@樣的病人維持HBV DNA越低，時(shí)間越長(zhǎng)，他停藥以后復(fù)發(fā)的機(jī)率就會(huì)越小，因?yàn)楸旧砭褪且粋€(gè)小三陽(yáng)的病人，所以相對(duì)來(lái)講治療的時(shí)間要長(zhǎng)一些。從這個(gè)病人綜合分析上來(lái)看，因?yàn)樗腥镜臅r(shí)間年齡比較小，出現(xiàn)免疫耐受的機(jī)率是比較大的，像這樣的病人治療的難度要比成年感染的時(shí)候治療難度大一些，加上他又是一個(gè)小三陽(yáng)，所以他治療的時(shí)間要比大三陽(yáng)長(zhǎng)一些。

網(wǎng)友：請(qǐng)問(wèn)抗病毒藥物是不是會(huì)吃上后停不下來(lái)？像替比夫定，ALT160，AST80，DNA1*10的8次方，這樣需要吃多長(zhǎng)時(shí)間？吃了三周后，想中斷可以嗎？

孫永濤：任何一個(gè)病人可能吃藥的時(shí)候，現(xiàn)在很多病人都有這樣的擔(dān)心，其實(shí)我們前面已經(jīng)比較好的回答了這個(gè)問(wèn)題，比如這個(gè)人肝功能異常，ALT異常，剛才沒有提到他是大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)，如果說(shuō)他是一個(gè)大三陽(yáng)的話，吃替比夫定，這一類病人如果連續(xù)吃兩年的話，大概e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的轉(zhuǎn)換能夠到47%左右，將近有一半的人會(huì)出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換，再鞏固治療6個(gè)月—12個(gè)月就有停藥指證了。

主持人：所以不能隨意的中斷。

孫永濤：是這樣的，一旦啟動(dòng)抗病毒治療一定要堅(jiān)持，我們最擔(dān)心的就是有些患者斷斷續(xù)續(xù)的服藥，這種服藥第一個(gè)是達(dá)不到我們預(yù)期的效果，同時(shí)也增加了患者的負(fù)擔(dān)，再一個(gè)，這樣斷斷續(xù)續(xù)吃藥，相對(duì)于吃藥在放假一下，病毒沒有抑制，反而病毒的耐藥毒株又出來(lái)了，這是我們臨床抗病毒治療上的非常大的忌諱。

網(wǎng)友：我老公有慢性乙肝，現(xiàn)在服用拉美夫定片已經(jīng)有一年了，醫(yī)生說(shuō)要服用3年，但我們的年紀(jì)都不小了，我有乙肝抗體，請(qǐng)問(wèn)，服用拉美夫定片期間能懷孕生子嗎？

孫永濤：我們從安全性的角度上講，最好在病人停藥以后，而且停藥至少要在6個(gè)月以上再懷孕，對(duì)于下一代胎兒影響降低到最低是最好的。其實(shí)有些藥物是比較安全的，只不過(guò)說(shuō)我們基于道德方面，也不可能做這方面的實(shí)驗(yàn)，因?yàn)檫@方面臨床的數(shù)據(jù)不太多，我們采取謹(jǐn)慎的態(tài)度好一些。

慢性乙肝患者如何看待治療中的耐藥問(wèn)題

主持人：談到抗病毒治療，其中有一個(gè)很追求的問(wèn)題就是，吃了一段時(shí)間以后可能會(huì)發(fā)生耐藥，網(wǎng)友表現(xiàn)出來(lái)?yè)?dān)憂，就覺得如何來(lái)看待耐藥的問(wèn)題？是不是沒有必要太擔(dān)心？

孫永濤：患者的擔(dān)心作為醫(yī)生來(lái)說(shuō)是完全可以理解的，我們?nèi)祟愒诤臀⑸镒龆窢?zhēng)過(guò)程當(dāng)中，首先是吃抗生素，很多不規(guī)范的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致對(duì)抗生素的耐藥。

目前抗病毒的核苷類藥物，多半都是病毒的抑制劑，任何的核苷類藥物使用以后都可能產(chǎn)生耐藥，所以我們說(shuō)任何一種藥物，尤其是抗病毒藥物，出現(xiàn)耐藥實(shí)際深是必然的，沒有必要過(guò)分的去擔(dān)憂。

但是我們要從另一個(gè)方法理解這樣一些問(wèn)題，現(xiàn)在的藥物作用與病毒的靶點(diǎn)，都是針對(duì)病毒復(fù)制過(guò)程當(dāng)中非常關(guān)鍵的一些酶，如果發(fā)生耐藥，就意味著病毒的復(fù)制過(guò)程中非常重要的結(jié)構(gòu)蛋白發(fā)生了變異，像這種變異的毒株它復(fù)制的能力和野生毒株復(fù)制能力相比是下降的，而且這種耐藥可能有時(shí)候會(huì)增加另外一種藥物對(duì)HBV的敏感性，增加病毒的抑制。所以病毒的耐藥有時(shí)候是一把雙刃劍，有時(shí)候可能給我們醫(yī)生對(duì)病人的進(jìn)一步治療增加了難度，同時(shí)病毒的復(fù)制也是受到了削弱的。

主持人：關(guān)鍵是我們要加強(qiáng)病人的教育。

孫永濤：對(duì)，總的來(lái)講我們?cè)谑褂每共《局委煹臅r(shí)候，一定要加強(qiáng)對(duì)病人的教育，提高他們?cè)谥委熯^(guò)程中的依從性，盡量減少耐藥的發(fā)生。

網(wǎng)友：抗病毒治療拉米夫定和阿德福韋聯(lián)合了以后也變異還有辦法嗎？

孫永濤：臨床上有時(shí)候遇到這樣的病例，但是我們最近在國(guó)內(nèi)也看到有幾篇中國(guó)大夫?qū)懙奈恼拢麄儗?duì)服用拉米夫定，同時(shí)用阿德福韋出現(xiàn)耐藥以后，改用另外一種核苷類的藥物，有的醫(yī)生和患者重新用替比夫定治療，也使其中相當(dāng)一部分病人重新獲得了對(duì)HBV DNA復(fù)制的抑制。

主持人：就是說(shuō)耐藥以后還是有解決方法的。

孫永濤：耐藥以后不是完全沒有辦法，我們換用其他的藥物也可以獲得比較好的效果，或者說(shuō)我們也可以換用未來(lái)其他的藥物，多用不同靶點(diǎn)的藥物，或者避開現(xiàn)有的耐藥位點(diǎn)，達(dá)到比較好的效果。

慢性乙肝治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)技巧

主持人：像我們?cè)诼砸腋沃委熯^(guò)程當(dāng)中，也是需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的，監(jiān)測(cè)方法有沒有技巧？需要做哪些檢查，檢查的時(shí)候應(yīng)該注意一些什么，能不能通過(guò)一些技巧降低乙肝患者的負(fù)擔(dān)？

孫永濤：抗病毒治療以后，患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)不外乎就是，第一，為了保證抗病毒治療的安全性，第二，為了評(píng)估抗病毒治療的療效性。

一般來(lái)講，抗病毒治療以后容易出現(xiàn)的毒副作用一般在前一到兩個(gè)月左右，所以這個(gè)時(shí)候我們就把安全性放在比較重要的位置，通常要在啟動(dòng)抗病毒治療的第一周、第二周或者第四周的時(shí)候監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)、腎功等，確保藥物的安全性。

大概一個(gè)月的時(shí)候，也就是第四周的時(shí)候，也是我們了解他病毒是否受到抑制比較好的時(shí)期，所以這個(gè)時(shí)候我們通常也會(huì)檢測(cè)HBV DNA，同時(shí)也會(huì)觀察他的肝功和生化指標(biāo)的情況。

第二個(gè)月和第三個(gè)月的時(shí)候也是規(guī)律性的做這方面的檢查，三個(gè)月以后多數(shù)患者都趨于平穩(wěn)，這個(gè)時(shí)候我們會(huì)適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)檢查的間隔，以減輕患者的負(fù)擔(dān)。每隔三個(gè)月定期的來(lái)復(fù)查，包括血常規(guī)、HBV DNA、肝功等，根據(jù)不同的患者在有條件的地方監(jiān)測(cè)患者的B超，肝脾的大小，還有條件更好的地方，還可以檢測(cè)其他的。

網(wǎng)友：慢性乙肝抗病毒治療過(guò)程中如何把握抗病毒治療的安全性呢？

孫永濤：對(duì)那些比較輕微的或者病人還沒有出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)候，我們就可以把這些有害的問(wèn)題提早的能夠查出來(lái)，能達(dá)到預(yù)警的目的，避免不良的毒副作用。我是這樣理解的，所有的抗病毒藥物，無(wú)論是艾滋病的抗病毒治療，還是乙肝的抗病毒治療，所有的藥物都會(huì)有程度不等的毒副作用。

一般來(lái)講，大概就是五個(gè)方面，第一，程度不等的胃腸道反應(yīng)，有非常少的部分可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。第二，病人會(huì)出現(xiàn)末梢神經(jīng)的毒性。第三，有像肝腎功能方面的損害。第四，長(zhǎng)期服用，尤其是多種藥物服用，對(duì)代謝方面的影響。第五，有時(shí)候有些病人會(huì)出現(xiàn)血液方面的影響。

但是99%以上的病人對(duì)藥物都是非常耐受的，發(fā)生毒副作用的機(jī)率是比較小的，所以我們醫(yī)生在給病人處方抗病毒藥物的時(shí)候，都會(huì)根據(jù)我們醫(yī)學(xué)的知識(shí)，藥物的特性，結(jié)合病人的具體情況，會(huì)綜合分析，來(lái)選擇最適合病人的藥，使治療作用最大化、毒副作用最小化。

網(wǎng)友：我患乙肝小三陽(yáng)18年了，每年定期體檢，肝功正常、DNA正常。但我因工作需要，要喝酒、抽煙。請(qǐng)問(wèn)您想我這情況用治療嗎？平常要注意什么？

孫永濤：這個(gè)病人是一個(gè)小三陽(yáng)的病人，長(zhǎng)期也沒有明顯癥狀，多次復(fù)查肝功都是正常的，屬于進(jìn)展比較緩慢的，但是過(guò)度的飲酒可能會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)，會(huì)增加肝功異常的機(jī)率，所以我們希望像這一類的患者，除了定期復(fù)查以外，盡量的不要喝酒。

主持人：比如說(shuō)像這些攜帶者，他們可以堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，比如說(shuō)慢跑、打乒乓球、俯臥撐、仰臥起坐之類的？

孫永濤：你跟剛說(shuō)的攜帶者，我的理解你的意思是說(shuō)那些肝功正常，長(zhǎng)期沒有癥狀，僅僅是慢性乙肝的感染者，像這些人肝功正常、又沒有癥狀，可以像我們正常人一樣生活、工作和學(xué)習(xí)的，可以適當(dāng)?shù)腻憻挘灰皇菢O度的疲乏造成肝功異常的這樣一個(gè)度是可以參加鍛煉的，要把握這個(gè)度。

孫永濤教授對(duì)網(wǎng)友的建議以及出診時(shí)間

主持人：今天我們的訪談時(shí)間也差不多了，最后請(qǐng)孫教授跟我們網(wǎng)友做個(gè)總結(jié)，介紹一下自己的出診時(shí)間和地點(diǎn)。

孫永濤：非常高興搜狐給我這么好的機(jī)會(huì)，和我們?nèi)珖?guó)的HBV感染者有這樣溝通和交流的機(jī)會(huì)。

首先，抗病毒治療是目前對(duì)慢性乙肝感染者最有效的治療方法，是多種治療方法中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。另外，目前有多種抗病毒藥物，比如有干擾素，有核苷類藥物，我們可以根據(jù)病人的不同情況來(lái)實(shí)施個(gè)體化的治療。關(guān)于耐藥的問(wèn)題，醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)患者的教育，使耐藥發(fā)生的機(jī)率大大降低。

希望我們的患者自己也能夠通過(guò)比較規(guī)范的渠道獲得慢性乙肝治療比較正確的信息，能夠達(dá)到比較好的治療效果，把醫(yī)療成本、把患者的負(fù)擔(dān)降到最低，最終達(dá)到健康的目的。

主持人：不要盲目的去嘗試各種各樣的治療方法，一方面可能對(duì)他自身的疾病沒有什么好處，另一方面，可能對(duì)他經(jīng)濟(jì)上也造成一定的損失。

孫永濤：是這樣的。

主持人：最后請(qǐng)孫教授介紹一下自己的出診時(shí)間和地點(diǎn)。

孫永濤：我出診的時(shí)間是星期二上午在西安第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染科，早上8點(diǎn)到中午12點(diǎn)，每個(gè)星期三的上午是在西安第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院的傳染科門診，也是從早上8點(diǎn)到中午12點(diǎn)，希望有機(jī)會(huì)為各位患者，尤其是慢性乙肝感染的患者提供比較好的治療方面的服務(wù)。

主持人：我們今天的訪談到此結(jié)束，非常感謝各位網(wǎng)友的關(guān)注，以及孫永濤教授的光臨指導(dǎo)。謝謝！

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