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云南省曲靖市婦幼醫(yī)院(655000)

張梅，楊麗曄，崔友紅，李鳳娥，費(fèi)華，王會(huì)平

(山西醫(yī)藥雜志2012年10月第41卷第10期上半月：1024-1025)

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是育齡期婦女的常見病，其發(fā)病率為10％~15%�；�EM婦女中合并不孕的有30% ~50%。我院2005年12月至2010年12月采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合曲普瑞林治療EM患者152例�，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

2005年12月至2010年12月到我院就診的EM患者152例。經(jīng)詢問(wèn)病史、婦科檢查、B超檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)，術(shù)后病理檢查，診斷為單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)膜樣囊腫。其中子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者行子宮輸卵管造影、B超檢測(cè)排卵、配偶精液常規(guī)檢查均無(wú)異常，排除其他不明原因不孕，證實(shí)不孕病因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位癥。

1.2 分組方法

所有病例均行腹腔鏡手術(shù)，A組為試驗(yàn)組，術(shù)后予曲普瑞林3.75 mg皮下注射，4周1次，3~4次。B組為對(duì)照組，術(shù)后未行任何藥物治療。A組患者共76例，其中40例有生育要求，繼發(fā)不孕27例，原發(fā)不孕13例。B組患者共76例，其中36例有生育要求，繼發(fā)不孕21例，原發(fā)不孕15例。并根據(jù)1985年美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)提出的“修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法”進(jìn)行分期。A組I、II、III 、IV 期患者分別為14、39、12、11例，B組I、II 、III、IV期患者分別為12、42、11、11例。2組病例在年齡、病史、臨床分期方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 研究方法

1.3.1 手術(shù)：所有152例病例均采用腹腔鏡檢查術(shù)，并同時(shí)進(jìn)行患側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)(術(shù)中正常卵巢組織予縫合)、腹膜內(nèi)異位灶電凝術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、輸卵管造口術(shù)、通液術(shù)。術(shù)畢，溫鹽水沖洗腹腔，吸凈，放置透明質(zhì)酸鈉預(yù)防再次粘連。

1.3.2 術(shù)后治療：A組患者于術(shù)后4~20 d(根據(jù)患者月經(jīng)周期)開始使用醋酸曲普瑞林3.75 mg皮下注射，4周1次，共3次。

1.3.3 隨訪：患者術(shù)后每個(gè)月復(fù)查，隨訪24個(gè)月，內(nèi)容包括：痛經(jīng)、不規(guī)則腹痛、月經(jīng)紊亂等自覺癥狀，不孕癥者必要時(shí)行B超監(jiān)測(cè)排卵，自然周期及促排卵周期治療妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ²檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者術(shù)后臨床癥狀有效者54例(71%)，無(wú)效22例(29%)。B組患者術(shù)后臨床癥狀有效者46例(61%)，無(wú)效30例(39%)。2組患者術(shù)后臨床癥狀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

A組患者40例有生育要求，受孕者26例(65%)，未孕14例(35%)。B組患者36例有生育要求，受孕者15例(42%)，未孕21例(58%)。2組患者術(shù)后妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

EM作為一種婦科良性疾病，在生育年齡期婦女中較為常見。該病主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、疼痛和不孕。目前認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療為EM的標(biāo)準(zhǔn)治療。腹腔鏡手術(shù)的目的在于清除異位病灶，分離粘連，并恢復(fù)盆腔器官正常的解剖和生理狀態(tài)，恢復(fù)輸卵管、卵巢正常關(guān)系，緩解疼痛等臨床癥狀，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提高術(shù)后妊娠率。而且手術(shù)降低了EM引起的盆腔炎癥因子的濃度，有助于提高術(shù)后自然受孕率。Marcoux等的研究中，分別對(duì)手術(shù)組和非手術(shù)組的表淺型EM患者實(shí)行刺激性排卵方案，2組卵巢反應(yīng)良好者均＜10%，但手術(shù)組患者的自然受孕率要明顯高于非手術(shù)組。因此提出手術(shù)可提高表淺型EM患者術(shù)后的自然受孕率。Vereellini等分析：子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者腹腔鏡術(shù)后可取得較為理想的受孕率，在30%~ 67%之間，平均可達(dá)50%。

美國(guó)生育協(xié)會(huì)按異位內(nèi)膜浸潤(rùn)的深度不同，將EM 分為I、II、III 、IV 4期；分表淺型、子宮腺肌癥和深部浸潤(rùn)型等不同類型。Vercellini等對(duì)222例排除了其他不孕因素并且分期不同的EM術(shù)后的患者進(jìn)行追蹤隨訪，18個(gè)月和36個(gè)月的累計(jì)妊娠率分別為30%和50%，該研究顯示EM術(shù)后受孕率與其分期無(wú)關(guān)。

雖然腹腔鏡手術(shù)治療能夠提高生育力，但仍然低于正常夫婦。說(shuō)明清除可視病灶僅是導(dǎo)致不育的部分原因，手術(shù)僅僅能夠改善部分EM患者的妊娠狀況。腹腔鏡手術(shù)后聯(lián)合藥物治療對(duì)手術(shù)中不能清除的病灶起抑制作用，使殘留的病灶萎縮退化、進(jìn)一步壞死，降低術(shù)后復(fù)發(fā)，提高妊娠率。曲普瑞林是促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)，是人工合成的十肽類化合物，其作用是抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢分泌雌、孕激素顯著下降，出現(xiàn)暫時(shí)性閉經(jīng)，從而使殘留的異位灶萎縮退化。

本研究說(shuō)明單純手術(shù)組受孕率明顯低于手術(shù)聯(lián)合曲普瑞林組，可見單純手術(shù)術(shù)后容易復(fù)發(fā)，妊娠率低。我們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后GnRH-a治療為EM合并不孕癥的首選治療方案。Lebovic等報(bào)道在EM患者保留生育功能手術(shù)中，若術(shù)后不使用藥物治療者術(shù)后復(fù)發(fā)率約40%。目前由于GnRH-a類藥物的使用，子宮內(nèi)膜異位癥的治愈率明顯提高。

因此腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合曲普瑞林治療EM，可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高術(shù)后妊娠率，是一種有效的臨床治療方法，值得推廣使用。

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