胰島素抵抗是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，而且與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度成正相關(guān)。在急性冠脈綜合征（ACS）患者中，胰島素抵抗是評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈斑塊的易損性和判斷介入治療效果及預(yù)后的重要指標(biāo)［1］。氯沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，它選擇性地阻滯血管緊張素Ⅱ與血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體（AT1）結(jié)合，從而阻斷循環(huán)系統(tǒng)和組織中的血管緊張素Ⅱ的作用。本研究觀察了28例ACS患者服用氯沙坦前后空腹血糖、血胰島素水平，并分析采用穩(wěn)態(tài)模型2計(jì)算機(jī)軟件（HOMA2 Caculater）計(jì)算的胰島素抵抗指數(shù)（IRI）的變化，旨在了解氯沙坦對(duì)ACS患者胰島素抵抗的影響。

　　1 對(duì)象與方法

　　1.1 研究對(duì)象

　　選擇2006年4月至2007年2月間在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院住院的61名ACS患者，隨機(jī)分成氯沙坦治療組（氯沙坦組,n=28）和對(duì)照組(n=33)。其中不穩(wěn)定心絞痛30例，急性心肌梗死31例；男45例，女16例；49例患者通過(guò)冠脈造影檢查確診ACS（41例患者行植入支架術(shù)），12例通過(guò)臨床癥狀、體征、心電圖、心肌酶和肌鈣蛋白T或Ⅰ等檢查明確ACS的診斷。兩組間的年齡、血壓、空腹血糖和總膽固醇、甘油三酯比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

　　對(duì)照組給予抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片100 mg·d-1）、硝酸酯類藥物（單硝酸異山梨醇酯片20 mg，2次·d-1，或硝酸異山梨醇酯片10 mg，3次·d-1）、β�彩荏w阻滯劑（美托洛爾片12.5 mg，2次·d-1）、他汀類藥物（辛伐他汀片40 mg·d-1，或阿托伐他汀鈣片10 mg·d-1，或氟伐他汀鈉膠囊40 mg·d-1）等標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療。高血壓患者治療后需血壓達(dá)標(biāo)（血壓＜130/80 mmHg，1 mmHg=0.133kPa），條件適合者行PTCA+Stent術(shù)，術(shù)前給氯吡格雷300 mg頓服，術(shù)后給氯吡格雷75 mg·d-1，并予依諾肝素鈉注射液40 mg皮下注射，2次·d-1，連用7 d。

　　氯沙坦組在標(biāo)準(zhǔn)治療方案基礎(chǔ)上加服氯沙坦50 mg，1次·d-1。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　所有患者入院第2天和治療4周后清晨空腹用特定采血試管采集外周靜脈血，標(biāo)本在3 h內(nèi)用離心機(jī)分離血漿（4 000 r·min-1，5 min），分裝至500 μl離心管，放入-70 ℃冰箱保存，集中檢測(cè)空腹血糖和胰島素，采用穩(wěn)態(tài)模型2計(jì)算機(jī)軟件（HOMA2 Caculater）計(jì)算IRI來(lái)評(píng)價(jià)胰島素抵抗的程度［2］。空腹血糖用美國(guó)Bachman公司LX20全自動(dòng)生化分析儀，按廠家設(shè)定的參數(shù)自動(dòng)檢測(cè)；血漿胰島素使用測(cè)定血糖的同一真空采血管分離保存的血漿，采用放射免疫法，用中國(guó)科技大學(xué)中佳公司自動(dòng)放免儀完成，試劑盒由原子高科股份有限公司提供。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，由SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用x-±s表示，相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)具有正態(tài)性方可進(jìn)行治療前后的差異比較，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　兩組治療后IRI均較治療前有顯著降低(P＜0.01)；治療前氯沙坦組和對(duì)照組之間IRI平均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療4周后，氯沙坦組IRI降低比對(duì)照組更顯著(P＜0.05)。

    3 討論

　　胰島素抵抗為組織對(duì)胰島素反應(yīng)不敏感，從而使一定量的胰島素產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平。機(jī)體為了盡可能將血糖維持在正常水平，代償性地過(guò)多分泌胰島素導(dǎo)致高胰島素血癥［3］，這種繼發(fā)的高胰島素狀態(tài)又會(huì)使胰島素作用于其他途徑的生物學(xué)效應(yīng)增加。胰島素抵抗可能是機(jī)體內(nèi)的一種基因缺陷，由于機(jī)體內(nèi)胰島素敏感性降低導(dǎo)致高胰島素血癥，從而可引起一系列代謝紊亂，對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的聚集起重要作用，可致心血管疾病增加［4］。其機(jī)制與內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、平滑肌細(xì)胞的增殖及脂質(zhì)代謝的紊亂有關(guān)。最近國(guó)內(nèi)外研究均顯示ACS和IR密切相關(guān)，且隨著病情加重，胰島素抵抗更加明顯，胰島素抵抗嚴(yán)重的患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變和心肌缺血性病變均較重，冠狀動(dòng)脈多支血管病變發(fā)生率高，心功能差，預(yù)后不佳［5-7］。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)胰島素抵抗，對(duì)ACS的防治有重要意義。

　　氯沙坦最早于1988年由Du Pont Merck Pharmaceutical公司合成，它是第一個(gè)可以口服的、特異性高的非肽類AT1受體阻斷劑。其化學(xué)結(jié)構(gòu)為甲基聯(lián)苯四唑雜環(huán)類，口服易吸收，生物利用度為33%，達(dá)血藥濃度峰值時(shí)間為1 h，半衰期為2 h。氯沙坦具有高效、長(zhǎng)效、低毒的特點(diǎn)，通過(guò)與AT1受體跨膜區(qū)內(nèi)氨基酸相互作用，并占據(jù)其螺旋狀空間而阻止血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合。氯沙坦對(duì)AT1受體具有高度選擇性，較對(duì)AT2受體高30 000倍，因此可以在受體水平阻斷了血管緊張素Ⅱ的心血管效應(yīng)。臨床上主要用于治療輕、中、重度高血壓病。雖然近年來(lái)，關(guān)于氯沙坦在預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左室肥厚、抗心衰、抗心肌缺血、腎功能保護(hù)及改善胰島素抵抗方面的研究亦取得了可喜的進(jìn)展［8］，氯沙坦改善高血壓患者胰島素抵抗的報(bào)道也較多，但改善ACS患者胰島素抵抗的報(bào)道較少。

　　本觀察結(jié)果顯示，氯沙坦組和對(duì)照組治療后IRI均較治療前明顯降低，說(shuō)明治療后兩組胰島素抵抗均有所改善；組間比較結(jié)果顯示，兩組治療前IRI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后氯沙坦組IRI低于對(duì)照組(P<0.05)，提示氯沙坦有改善胰島素抵抗的作用。氯沙坦阻斷了血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，進(jìn)而阻斷了血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)效應(yīng)，從而抑制炎癥反應(yīng)，擴(kuò)張微血管，使新血管床開(kāi)放，使骨骼肌血流量和血流速度增加，從而使胰島素介導(dǎo)的骨骼肌葡萄糖攝取和利用增加，因而胰島素水平降低，胰島素敏感性增高，胰島素抵抗改善［9］。

　　由于本研究樣本量較小，有關(guān)氯沙坦改善ACS患者胰島素抵抗的機(jī)制及其在ACS患者治療中的應(yīng)用，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

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